甲状腺细针穿刺细胞学检查的临床应用和价值

马晓群,路彦晓,马丽娜,丁海芳

近年来，超声引导下细针穿刺细胞学检查(FNAC) 逐渐在临床推广，其优势体现在易操作、精准定位以及安全系数高，并具有较小的创伤、较高的准确率[1]。本研究全面探讨了超声引导下细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺结节性质的临床应用和价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性选取宁夏医科大附属吴忠市人民医院自2018年12月-2020年10月行超声引导下细针穿刺活检甲状腺结节患者共1 250例，其中男性391例，女性859例，男女占比约1∶2。年龄为15～91岁，以20～60岁最多，约占82%。采用甲状腺结节主要以实性为主，大小>1 cm，从甲状腺彩超提示有恶性的可能；甲状腺肿大且甲状腺功能异常也可进行FNAC。

1.2 方法：术前进行血常规检查，凝血常规正常。患者取仰卧位，肩下垫靠枕头为充分暴露颈部，然后进行颈前区皮肤消毒，超声波探头无菌处理，超声波定位以设计穿刺路径，局部麻醉后进针，穿刺过程中嘱患者尽可能地避免咳嗽、吞咽、说话等行为。手术者运用右手拿23 g 特殊穿刺针，用左手固定住超声探头，然后由超声引导下进入到结节内。拔针后将穿刺针内针针芯内所取到的组织细胞迅速推到载玻片上，进行涂片，等到其自然晾干后，放到盛有95%酒精的玻片缸内固定。然后HE及PAS染色完成后放至显微镜下观察。患者术后在留观室观察至少1 h。

1.3 观察指标：以病理学检查为标准，观察FNAC与病理组织学活检对甲状腺结节的良、恶性的诊断符合率。

2 结果

2.1 超声引导下细针穿刺细胞学检查结果：本组1 250例患者中，细胞学诊断者1 142例，成功率为91.36%。其中诊断甲状腺乳头癌40例；嗜酸性细胞肿瘤2例；可疑恶性肿瘤19例，包括术后免疫组化诊断的髓样癌1例，未分化癌1例；不典型病变14例；可疑滤泡性肿瘤60例；滤泡性腺瘤及囊变452例；结节性甲状腺肿及囊变419例；炎性结节65例；亚急性甲状腺炎36例；桥本氏甲状腺炎35例；108例无法诊断，考虑为穿刺不成功，见表1。

表1 1 250 例患者的细针穿刺细胞学检查结果[n(%)]

2.2 超声引导下细针穿刺细胞学检查与手术病理检查诊断疾病类型结果符合率：超声引导下细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺乳头癌、可疑滤泡性肿瘤、髓样癌、滤泡性腺瘤与病理检查的符合率分别为95.0%、83.3%、100.0%、97.6%，见表2。

表2 超声引导下细针穿刺细胞学检查与手术病理检查诊断疾病类型结果符合率

3 讨论

FNAC运用于在术前初步诊断出甲状腺结节的良恶性，可以为甲状腺相关疾病的个体化的精准治疗提供凭据。甲状腺穿刺是对结节进行良恶性鉴别的一种最有效可靠的方法，超声引导下的细针穿刺技术实现了微创化病理分析诊断的可靠性[2]。此种技术的运用减少了约25%不必要的甲状腺切除手术。一部分患者从临床及病理资料上怀疑有恶性的征象，经过甲状腺穿刺后确诊是良性结节，从而避免了手术，因此改变了其治疗手段。本文结果显示FNAC可以确认乳头状癌和未分化癌的诊断，FNAC可以避免晚期癌症患者手术的痛苦和经济负担。穿刺活检仪器(包括穿刺针和指导穿刺的超声波设备)的性能，以及进行穿刺活检的技术水平(包括穿刺操作员和细胞操作员涂片)直接影响甲状腺结节活检的成败以及获得穿刺材料的满意度。

FNAC也可用于鉴别亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎在临床上一般会有发热、甲状腺疼痛、一过性甲状腺毒症等的表现，甲状腺组织自身抗体阴性，很容易被误诊，尤其是在基层医院不能行甲状腺的吸碘率检测，这种情况下甲状腺细针穿刺技术就会成为唯一的鉴别方法和手段[3]。FNAC应用于桥本甲状腺炎的诊断：大多数桥本甲状腺炎患者发病早期是以单纯性甲状腺肿为特征，无其他症状，尤其是甲状腺自身抗体阴性，很难与单纯性甲状腺肿相鉴别。在本组病例诊断为桥本甲状腺炎的35例患者中，甲状腺相关抗体(TGAb、TPOAb) 阳性者占3例。FNAC诊断桥本氏甲状腺炎比检测甲状腺相关抗体更为准确。文献表明，FNAC诊断桥本氏甲状腺炎比血清学抗体诊断阳性率会“增高2倍”[4]。

根据美国甲状腺协会(ATA)、美国国家癌症综合网络(NCCN)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)等发布的甲状腺疾病诊治指南的推荐，目前对甲状腺结节患者的处理意见都以FNAC的检查结果为主要依据，FNAC是手术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法[5]。FNAC是一项系统的疾病诊断工程，主要包括疾病的筛查、标本的取材、结果的判读等多个环节，涉及甲状腺外科、超声科、病理科等科室的共同协作，各个环节的“短板”都将影响到FNAC技术诊断的准确率和临床的应用价值[6]。良性的滤泡细胞腺瘤与恶性滤泡腺癌在细胞学的形态上十分相像，单从细胞学上不好区分，需要从组织切片中加以区分。因此，对细胞学诊断为滤泡细胞肿瘤的病人应实行密切随访，或在重复FNAC基础上进行研究基因技术检测，必要时可行手术方式切除[7]。对于意义不明确的细胞非典型性病变，建议患者再次行FNAC，若多次FNAC均无明确结果，根据结节在超声影像上疑似恶性的程度与可能，增加患者随访检查的频度。在超声波图像上具有明显恶性特征的，可在FNAC的基础上进行基因检测，或在评估后进行超声引导CNB(粗针活检)或进行诊断性外科手术[8]。对于囊性病变的诊断，甲状腺囊肿是多种疾病演变的结果，其性质应予以确定。为了能够避免出现恶性囊性肿块的漏诊，可以将抽吸出的囊液进行离心涂片研究，进一步进行脱落细胞的检测，尤其是针对以实性为主的囊实性结节可将囊液抽吸干净后，再对实性部分进行选择穿刺组织活检。

本组结果显示,甲状腺结节的患者开展细针穿刺细胞学检查的诊断符合率较高，本组超声引导下细针穿刺细胞学检查诊断的成功率为91.36%，超声引导下细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺乳头癌、可疑滤泡性肿瘤、髓样癌、滤泡性腺瘤与病理检查的符合率分别为95.0%、83.3%、100.0%、97.6%。说明在甲状腺结节的诊断中，超声引导下细针穿刺细胞学检查具有较高的准确率和实用性。