斜外侧椎间融合术治疗腰椎退变性疾病的早期临床效果

张建群，王志强，梁思敏，刘晓印，郭 伟，马 强，戈朝晖

腰椎椎间融合术(LIF)是治疗腰椎退行性变的经典术式，随着技术的不断发展，该类术式逐渐由开放术式向微创术式发展，并取得了良好的临床效果，具有创伤小，术中出血量少，术后恢复快等优点[1-3]。虽然近年来该术式逐渐受到脊柱外科医生的青睐，但其潜在的并发症仍不容忽视。本研究回顾分析行斜外侧椎间融合术(OLIF)治疗腰椎退变性疾病78例患者的临床资料，评价OLIF的治疗效果并探讨并发症发生情况和预防策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2017年7月-2019年1月在宁夏医科大学总医院行OLIF治疗腰椎退变性疾病患者78例的临床资料，其中男性35例，女性43例，年龄43～74岁，平均(57.6±6.8)岁，体重指数为21.5～32.0 kg/m2。诊断包括腰椎滑脱症23例，腰椎管狭窄症25例，椎间盘源性腰痛21例，成人腰椎侧凸9例；累及节段单节段40例，双节段26例，三节段12例，完成128节段OLIF。手术方式：18例行单纯OLIF，其中男性8例，女性10例，平均年龄(56.2±7.8)岁，体重指数21.5～28.3 kg/m2；疾病分布为腰椎滑脱症6例，腰椎管狭窄症8例，椎间盘源性腰痛4例。40例行OLIF联合Witlse入路单侧椎弓根钉棒内固定，其中男性16例，女性24例，平均年龄(57.2±8.7)岁，体重指数23.8～30.2 kg/m2；疾病分布为腰椎滑脱症11例，腰椎管狭窄症11例，椎间盘源性腰痛14例，成人腰椎侧凸4例。20例行OLIF联合后正中入路双侧椎弓根钉棒内固定，其中男性11例，女性9例，平均年龄(57.8±8.9)岁，体重指数22.9～32.0 kg/m2；疾病分布为腰椎滑脱症6例，腰椎管狭窄症6例，椎间盘源性腰痛3例，成人腰椎侧凸5例。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①腰椎管轻、中度狭窄[4]；②Ⅱ°以下的腰椎滑脱；③脊柱侧凸 Cobb 角<30°，旋转<3°，侧向滑移<5 mm；④表现为不同程度的腰痛和伴有下肢根性疼痛或间歇性跛行，经过严格的保守治疗3个月以上疗效差，严重影响工作和生活；⑤影像学资料完善者，全腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈位片、腰椎 CT 及MRI等资料较为齐全。排除标准：①先天性椎管狭窄症；②纤维环破裂的脱出型或游离型椎间盘突出症；③椎间盘后缘钙化、黄韧带钙化、椎间隙后缘骨赘形成、关节突关节融合等；④重度腰椎管狭窄症[4]；⑤既往有左侧腹部的手术史。

1.2 手术方法：患者取右侧卧位，透视定位手术节段并予以标记。在责任节段椎间盘中部向前5～8 cm处取长3～4 cm切口，逐层切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜。钝性分离腹外斜肌，腹内斜肌及腹横肌纤维，到达腹膜后间隙，用示指沿腹壁内侧向后追踪腰大肌，并将腹腔脏器适度向前推移。钝性分离腰大肌和大血管鞘之间的间隙显露目标椎间盘，透视确定探针位置正确后，小心将探针插入责任椎间隙进行固定，在透视引导下插入逐级扩张管，放置工作通道并安放光源，用刮匙和绞刀充分处理椎间盘和软骨终板组织。序贯使用试模组件将椎间隙和椎间孔撑开至满意高度，选择大小合适的融合器将异体骨用可吸收线捆绑后随融合器置入椎间隙，松解稳定钉并移除，将牵开器从自由臂上卸下，从手术部分小心撤回牵开挡板，移除牵开器，逐层关闭切口。若需行后路固定，可更换侧卧位为俯卧位(以单侧椎弓根钉棒固定为例，双侧固定采用后正中入路)，经最长肌和多裂肌之间的自然间隙(Wiltse入路)植入椎弓根钉—棒系统内固定。

1.3 术后处理:术后1 d佩戴腰围下床活动并摄腰椎正侧位片，术后1个月适度进行体力活动，腰围常规佩戴3个月，期间禁止腰部扭转和剧烈活动。

1.4 随访及疗效评价指标:分别于术后1、6、12和24个月采用门诊和电话随访，患者定期行腰椎X线、CT和MRI检查，进行影像学检查评价；在X线上测量其椎间隙高度为椎体前缘和后缘上下终板高度的平均值，椎间孔高度为上位椎弓根与椎体连接处的下缘与下位椎弓根与椎体连接处上缘间的距离，在CT矢状面测量椎间孔面积，在MRI T2WI上测量椎管面积，收集患者的围手术期和随访资料。临床疗效指标采用腰痛疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)。

2 结果

2.1 治疗后患者腰腿痛症状持续改善情况：78例均顺利实施OLIF术,手术时间60～150 min，平均(77.1±24.8)min；术中出血量50～80 mL，平均(61.3±9.2) mL。所有病例均获得随访，随访时间为11～24个月，平均(16±3.2)个月，术后随访腰腿痛症状持续改善，腰痛VAS评分由术前的(6.1±1.7)分下降至末次随访时的(1.3±0.3)分，差异有统计学意义(t=23.92,P<0.05)，ODI评分由术前的(51.3±8.2)%改善至末次随访时的(15.2±3.7)%，差异均具有统计学意义(t=33.07,P<0.05)。

2.2 治疗后患者X线和MRI影像学指标改善情况：治疗后所有患者X线和MRI影像学指标均得到明显改善，末次随访时椎间隙高度、椎间孔高度、椎间孔面积和椎管面积分别较术前增加4.4、7.7、51.8和45.4 mm2，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 78例腰椎退变性患者手术前后影像学评估结果

2.3 2组患者术后1年椎间融合率比较：术后1年整体椎间融合率为96.15%(75/78)，其中单纯OLIF组椎间融合率为88.89%为(16/18)，OLIF联合后路单侧椎弓根钉棒固定组椎间融合率为97.50%(39/40)，OLIF联合后路双侧椎弓根钉棒固定组椎间融合率为100%(20/20)。

2.4 并发症发生情况：本组病例共发生各类并发症13例，总发生率16.67%(13/78),术中发生1例终板骨折,给予一期小切口Wiltse入路椎弓根钉固定；术后发现髂腰肌/股四头肌乏力3例，于术后2月恢复正常。融合器移位2例，发生术后血肿、麻痹性肠梗阻各1例。

2.5 不同固定方式患者术后Cage沉降情况：术后随访发现Cage沉降5例，其中3例患者(0度沉降)无任何不适症状，2例患者(Ⅱ度沉降)术后半年复发神经根性疼痛，行后路椎弓根钉棒固定后症状缓解。单纯OLIF组发生Cage(Ⅱ度沉降)4例，占22.22%；后路单侧固定组发生Cage(Ⅱ度沉降)1例，占2.50%；后路双侧固定组无Cage(Ⅱ度沉降)发生。3组比较差异有统计学意义(χ2=9.89,P<0.05),单纯OLIF术后Cage沉降的发生率明显高于后路内固定组和单侧椎弓根钉内固定组，见图1-图5(封二)。

3 讨论

3.1 OLIF的临床疗效:OLIF术通过植入自带前凸或侧凸角度的椎间融合器且横跨双侧椎体骺环，不但能够有效撑开椎间隙，恢复椎间孔高度从而起到间接减压的效果，而且还可矫正侧后凸和旋转畸形，获得脊柱矢状面和冠状面矫形。本组患者78例末次随访研究发现患者术后腰痛VAS评分和ODI持续改善，末次随访结果明显优于术前(P<0.05)，与张建锋等研究结果相似[5]，影像学结果显示椎间隙高度、椎间孔高度、椎间孔面积和椎管面积较术前显著增加，间接减压效果明显。其近期临床疗效同相关文献报道相似[2,6]。这些结果均提示该微创术式对患者腰腿部疼痛和功能障碍的改善疗效显著。传统后路腰椎椎间融合术需要有广泛剥离椎旁肌、切除部分脊柱-韧带复合体、直接椎管减压、椎间隙深部植骨等操作，这些操作增大了创伤面积、使出血量增多、延长了手术时间，同时也增加了术后血肿和感染的风险[7],OLIF通过在自然肌间隙放置工作通道，几乎不破坏其他解剖结构，小切口直视下完成椎间融合，微创优势明显。本组患者的实际手术时间(100.7±11.2)min，实际术中出血量(62.0±15.8)mL，低于传统后路椎间融合术[8]。

此外，人工椎间盘生物力学研究显示，与终板接触面积更大的椎间盘更加符合生理应力分布[9]，与传统椎间融合术植入的融合器相比，OLIF植入的融合器更加高大，其横截面积是普通融合器的数倍，这就大大增加了与终板的接触面积，且对椎间的轴向压力起到了很好的支撑作用，保证了脊柱前、中柱的稳定性，为椎间融合提供了良好的环境，提高了椎间融合率。本组研究术后1年随访椎间融合率达到了96.2%，在严格掌握适应证的前提下该技术治疗腰椎退变性疾病早期临床疗效满意。本研究发现单纯OLIF组椎间融合率显著低于OLIF联合后路椎弓根钉棒固定组，OLIF联合后路单、双侧椎弓根钉棒固定椎间融合率无明显差异。提示单纯OLIF椎间融合固定生物力学稳定性稍弱，这可能对融合有负面影响，也有可能是随访期不够长，无法检测到融合率的显著变化。虽然该技术手术创伤小，神经损伤并发症低，但由于视野局限，对椎管尤其是侧隐窝区域无法完成良好的减压，希望随着OLIF技术的进一步发展，这个问题会有所改观。

3.2 OLIF并发症及防治策略:本研究并发症发生率略低于相关文献报道[10-12]，该差异可能与疾病的种类、手术操作难易程度和术者的熟练程度等因素相关。其中腰大肌和神经损伤的并发症较高，这主要与为获得更大的可操作空间牵拉腰大肌造成神经受挤压所致，因此术前应充分评估腰大肌与腹主动脉之间的自然间隙，即OLIF的“操作窗”，对于严重肥胖，间隙较小者应慎重选择该手术方式，一些患者的L4～5节段，腰大肌可能相当大，这可作为侧方入路的相对禁忌证[13]。本组1例OLIF术后出现术侧大腿前、外侧疼痛和(或)麻木，2例出现术侧髂腰肌/股四头肌乏力，但这些症状均是一过性且症状轻微，在术后保守治疗后2个月内均自行消失，分析其产生的可能原因是：①术中长时间牵拉腰大肌;②手术通道过于垂直或倾斜 ；③术后血肿形成等。故术前精准的体表定位，切口、通道的选择，术中精细操作都有助于减少术中、术后并发症的发生。此外，术中通过动态诱发肌电图进行神经监测(IONM)是安全实施腰椎融合手术的推荐方法[14]，由于腰丛位于腰大肌的更前方，腰丛神经损伤的风险在腰椎的尾部增加[15]。在L4～5处，髂腰静脉也有潜在的危险，建议通过动态诱发肌电图进行术中神经监测(IONM)，以确保腰椎融合手术的安全[16]。

Cage沉降为OLIF术后最常见的并发症，本组5例患者术后随访发现融合器出现了不同程度的沉降，其中3例为轻度沉降未见明显不适症状，未予特殊处理，随访发现术后3个月椎间隙高度趋于稳定，现仍在继续随访中，2例患者融合器发生Ⅱ度以上沉降，其均见于未固定组，行翻修手术后症状缓解。我们总结Ⅱ度以上沉降的原因可能为：①Cage的型号选择不当，为过分追求撑开椎间隙，扩大椎间孔高度而选择型号较大Cage，或所选择的融合器横截面积过小使局部终板应力集中导致终板塌陷，融合器沉降；②刮除软骨终板时损伤了过多的骨性结构使得无法承受Cage应力；③重度骨质疏松症；④严重肥胖；⑤术后不恰当的功能锻炼；⑥试模时用力过大造成终板骨折等。针对上述原因应选择型号合适的融合器，在刮除软骨终板时，避免过多的损伤骨性终板；骨质疏松患者可一期行后路椎弓根钉固定；避免过早负重；在试模时尽量平行于椎间隙的方向轻柔进入并注意保护融合节段尾端终板，若L4～5节段遇到高位髂嵴，且髂骨嵴位于L4～5椎间盘空间的头侧，可以使试模及融合器以一个较为倾斜的方向进入再旋转至垂直的位置进入椎间隙等。目前观察提示是否行后路固定也是影响Cage沉降的关键因素，本组沉降病例多见于单纯OLIF，由于缺少后路椎弓根钉棒分散应力，导致应力完全集中在Cage和相邻终板上，使得术后Cage沉降的概率较联合后路固定组陡增。为减少这类并发症的发生，OLIF多联合经后路椎弓根螺钉内固定术，目前临床上多为经后路双侧椎弓根螺钉固定，这已经成为辅助固定的经典术式。

本研究发生术后血肿1例，考虑术中融合器置入过程中软组织随之卷入椎间隙，造成血管损伤，经保守治疗后痊愈。发生融合器移位2例，发生的原因可能为：①患者体重指数较大(BMI 32.0 kg/m2)，下地活动频繁和负重；②术中对侧纤维环处理不够彻底，导致融合器回弹；③融合器过紧，下地活动后界面松动。后经后路给予双侧椎弓根钉棒固定。对于此类并发症，我们建议术中椎间融合器应斜插入椎间盘间隙，前部椎间融合器应与椎体中线交叉，以支撑对侧前柱，术后3个月内常规佩戴腰围，期间避免侧向及屈伸活动。考虑不同患者的体重指数、运动习惯对融合节段带来额外负荷的可能性，采取一期联合后路椎弓根螺钉固定以保障充分的固定强度。发生终板骨折1例，提示针对骨质疏松患者椎间隙处理中可将浆状铰刀直接击穿对侧纤维环，回退至环内处理间盘组织，操作平行于终板方向，并注意保护骨性终板，同时避免过分追求减压效果使用型号过大的融合器。本组肠梗阻发生率1例，考虑与全身麻醉和术中操作刺激迷走神经有关，对于此类患者应给与密切观察病情，充分补液，若持续时间>3 d，应完善腹部CT排除腹膜损伤。本研究1例患者术后切口疝，可能为关闭切口时肌肉缝合不够严密所致。

综上所述，OLIF在治疗腰椎退变性疾病方面疗效满意，是一种安全有效的微创手术方式，但该技术所产生的并发症仍要引起足够重视，作为一项新技术，其并发症发生率与术者的熟悉程度和手术经验密切相关。因此要充分掌握相应部位解剖结构和特点，才能有助于减少并发症的发生率。本研究存在一定的缺陷，首先研究病例数较少，随访时间不长，其远期疗效和并发症还需要进一步的观察总结。其次未与其他椎间融合技术设置随机对照试验，相关证据并不充分，后期还需要大样本和长期随访进一步证明该技术的治疗效果。