三种方案治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床观察

凌观娇 林明锻 陈 瑜 彭 畅 郭观华

广东省湛江中心人民医院心内二科，广东湛江 524045

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心内科急危重症，发病率逐年升高[1]。目前首选治疗方案是经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。急性STEMI抗凝治疗的效果关系到急性STEMI治疗的成败[3]。鉴于急性STEMI存在多种发病机制和复杂的机制，而单一药物的作用机制缺少多重作用而难以覆盖血栓形成的多个环节，因此目前常采用联合用药以获得更好的抗凝效果[4]，其中替格瑞洛联合替罗非班是一个具有良好效果的常用方案，但替罗非班可经静脉、冠状动脉给药，选择何种给药途径目前临床尚存在争议[5]。本研究通过比较替格瑞洛联合替罗非班三种不同给药途径的应用价值，旨在为急性STEMI的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年4月在广东省湛江中心人民心内科诊治的300例急性STEMI患者作为研究对象。纳入标准：①以急诊入院，急性STEMI诊断符合诊疗指南中的标准[6]；②发病时间≤12 h；③首次进行心脏方面的手术。排除标准：①有心源性休克史、冠脉旁路血管重建手术史者；②精神障碍、感染性疾病、主动脉夹层、血液系统疾病、心房颤动、终末期肾病、肥厚性梗阻性心肌病、心源性休克、恶性肿瘤、心脏瓣膜疾病、严重肝肾肺功能异常者；③对本研究使用药物过敏或禁忌证。采用随机数字表法分为A、B、C组，每组各100例。三组的平均年龄分别为（57.3±7.9）岁、（58.2±7.4）岁、（56.4±8.5）岁，而发病至PCI开始时间则分别为（2.2±0.8）h、（2.3±0.9）h、（2.1±1.0）h，三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余见表1。本研究患者均签署知情同意书和获得本院医学伦理委员会的批准（编号2018056）。

表1 三组患者的一般情况比较[n（%）]

1.2 方法

三组患者均行急诊PCI，均由同一组医师完成。术前，三组患者均给予顿服阿司匹林（意大利拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）300 mg和替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字J20171077）180 mg。术中，两组均经动脉鞘推注1000 U/kg肝素（成都市海通药业有限公司，国药准字H51021209）。术后，三组均给予皮下注射低分子肝素（兆科药业有限公司，国药准字H1098016），1次/12 h，疗程为1周，同时从术后第2天起服用替格瑞洛90 mg，2次/d。不同的是：A组在PCI开始时，静脉注射替罗非班（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20183440）10 µg/kg；B组在血栓抽吸后，将10 µg/kg替罗非班通过指引导管输注到冠状动脉；C组在血栓抽吸后，通过血栓抽吸导管在病变部位给予10 µg/kg替罗非班。三组均在 3min内完成给药，并给予 0.15 µg/（kg·min）替罗非班持续静脉泵入36 h。

1.3 观察指标及评价标准

检测三组患者的心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级（PCI术后心外膜大血管血流灌注指标）。检测三组患者的磷酸肌酸同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）峰值、CK-MB峰值时间和PCI术后90 min ST段回落＞50%情况（PCI术后心肌微循环指标）。统计三组患者住院期间的出血情况。TIMI分级标准：0级为无灌注；1级为有渗透，但无灌注；2级为部分灌注；3级为完全灌注[4]。出血分级标准：颅内出血等威胁生命的出血或出血导致血流动力学不稳定，并需要干预为重度；需要输血治疗的出血，但是未导致血流动力学不稳定为中度；出血未达到上述标准为轻度[7]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 三组心外膜大血管血流灌注指标比较

三组的PCI术后即刻TIMI分级均明显高于术前（P＜0.05）。三组的PCI术后即刻TIMI分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者TIMI分级比较[n（%）]

2.2 三组心肌微循环指标比较

与A组比较，B组和C组的CK-MB峰值均明显低，CK-MB峰值时间均明显早，PCI术后90 min ST段回落＞50%构成比均明显高（P＜0.05或0.0125）。与B组相比，C组的CK-MB峰值明显低，CK-MB峰值时间明显早，PCI术后90 min ST段回落＞50%构成比明显高（P＜0.05或0.0125）。见表3。

表3 三组心肌微循环指标比较

2.3 三组出血情况比较

三组各级别的出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组出现1例出血程度为重度的出血性脑卒中。B组出现1例出血程度为中度的消化道出血。见表4。

表4 三组出血情况比较[n（%）]

3 讨论

TIMI分级可反映STEMI患者的心外膜大血管灌注水平[8]。三组的PCI术后即刻TIMI分级均明显高于术前，但三组的PCI术后即刻TIMI分级差异无统计学意义，提示三种方案在恢复心外膜大血管灌注方面的效果均非常显著而且无差异，分析原因可能如下：①替格瑞洛是一种不受CYP2C19基因多态性影响的P2Y12受体拮抗剂，其无需肝脏代谢激活，药物本身和代谢产物均有活性，而且起效迅速，因此微栓子形成概率和血小板活化程度等均较低[9]。②替格瑞洛可增强腺苷的生物学作用和延缓腺苷的清除，而腺苷可保护心肌和抑制血小板聚集[10]。③替罗非班是非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够充分阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，而且起效快，选择性高，能迅速有效地发挥抗血小板作用，进而抑制血栓形成[11]。因此替罗非班联合替格瑞洛具有良好的协同性，可从不同的位点抑制血小板聚集，进而缩短有效抑制血小板聚集所需要的时间，同时减轻因血小板聚集引发的心肌细胞损伤和血管内皮损伤。

CK-MB峰值、CK-MB峰值时间、PCI术后90 min STR＜50%与微血管损伤、心肌坏死面积等关系密切，是观察急性STEMI 患者PCI术后心肌微循环灌注水平的重要指标[12]。PCI虽然可快速开通梗死相关大动脉，但由于急性STEMI患者处于高凝状态、血栓负荷等因素从而导致部分梗死相关动脉已经开通患者的心肌微循环得不到改善，从而严重影响急性STEMI患者的预后[13]。表3显示，在改善心肌微循环方面以C组的效果最好，B组次之，A组最差。分析原因可能如下：C组是通过抽吸导管直接在病变位置推注替罗非班，因此病变位置的替罗非班浓度可立即提高数百倍，从而使替罗非班发挥作用所需要的时间更短，抗凝效果也更强，进而减少远段血管微血栓形成，降低堵塞心肌微循环概率；B组的替罗非班因为是通过引导管给药，所以会导致部分替罗非班流至未病变冠脉或主动脉内，从而影响替罗非班在病变位置的浓度；A组的替罗非班因为是通过静脉注射给药，因此存在首过消除和替罗非班发挥作用所需要时间相对较长的问题，与此同时，急性STEMI部分病变处的相关血管无向前血流，也严重影响替罗非班在病变处的浓度和效果[14]。

出血事件是PCI术后较常见的并发症。三组各级别的出血发生率差异无统计学意义，提示三种方案的安全性无差异。值得注意的是，重度出血可增加急性STEMI患者术后死亡率，直接影响预后[15]。本研究A组出现的重度出血为出血性脑卒中，仔细询问病史得知是位高血压患者，有长期血压控制未达标史，而中度出血的是消化道出血，仔细询问病史得知有消化道穿孔史，因此，采用替罗非班联合替格瑞洛治疗急性STEMI时应关注PCI术后出血危险因素，进而避免严重的出血事件[16]。

综上所述，替格瑞洛联合输注替罗非班到病变部位治疗急性STEMI可提高心肌微循环灌注。