听神经病患者扩展高频听力学特点分析

徐玉芹 谢林怡陆玲熊芬王茂华兰兰杨烨张思思赵宁王秋菊*

1南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏省医学重点学科(南京210000)

2解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部(北京100853)

3南京鼓楼医院耳鼻咽喉研究所（南京210000）

4国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心(北京100853)

5佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）耳-侧颅底外科，听觉与平衡医学研究所(佛山528000)

听神经病（auditory neuropathy,AN）是一种特殊的感音神经性聋，近来被人们逐渐重视，听神经病是指可以接收到声音，但因为神经的同步化放电功能较差，所以患者不能理解所接受的信息。AN患者纯音测听表现多样，以低频减退为主，主要累及0.125～1kHz，多表现为轻、中度的听力减退。但是，对于扩展高频部分的听力，往往会忽略掉，目前临床上未见与此有关报道。现本文就低频下降且高频正常的听神经病患者扩展高频的听力学特点进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

本研究的AN组患者均来自2015年8月至2018年2月间总医院门诊经团队教授的医学诊断而确诊的患者，诊断标准为：听性脑干反应不能引出反应或严重异常；耳声发射引出正常或轻度异常；言语识别率与纯音听力不成比例下降，特别是在噪声中理解困难；影像学检查颞骨CT扫描或颅脑MRI未见异常，无噪声接触史，无辅助设备佩戴史，且研究对象本人均可准确陈述病史。AN组：本研究选择低频下降型且高频听力正常（4-8kHz的听阈≤25dBHL）13例（18耳），其中男性9例，女性4例，年龄16～37岁，平均年龄为23.92±6.57岁。正常组：15例（30耳），其中男性7例，女性8例，年龄16～35岁，平均年龄为25.13±4.58岁，双耳具有正常听力敏感度（0.125-8kHz的听阈≤25dBHL），且在0.125～8kHz各个频率处两耳之间阈值差异低于10dB。入组患者没有噪声暴露或耳毒性药物史；没有听觉，心理或医学并发症等。

1.2 纯音听阈测试

实验采用MadsenConera型临床听力计，测试环境经校准满足GB/T7341.2-1998的标准隔声室中进行，本底噪声≤30dBA，由专业人员在规范操作下进行纯音测听。常规纯音测试，气导耳机选用TDH头戴式耳机，测试频率为0.125～8kHz每倍频程频率，其最大输出分别为80、105、115、120、120、120、105dBHL，各频率最小输出为-20dBHL。扩展高频测听，气导耳机选用HDA200头戴式耳机，测试频率为9～20kHz每倍频程频率，其最大输出分别为100、95、90、85、65、55、30、5dBHL，各频率最小输出为-20dBHL。在测试过程中，如果各频率在最大输出未引出反应时，均记为最大输出值加10dBHL。

1.3 统计学处理

运用SPSS.22统计处理软件进行统计学处理分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用Wilcoxon符号秩和检验，计数资料采用卡方检验和Fisher精确检验，均以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

随着频率升高，扩展高频听阈提高；频率升高到一定程度，则听阈检出率降低、敏感性降低（表2、3）。在4～8kHz，正常组阈值均低于AN组且P值均小于0.01，具有显著性差异（表1）。在9～20kHz，正常组的扩展高频阈值也均低于AN组，并且在9～14kHz以及18kHz具有显著性差异（P<0.05)，且在9～11.2kHz更为明显(P<0.01)（表2，图1）。正常组检出率高于AN组，正常组在18kHz开始下降（18kHz为96.7%，20kHz为76.7%），AN组在16kHz开始下降（16kHz为88.9%，18kHz为77.8%，20kHz为50%），两组之间均不存在统计学差异（表3）。

图1 两组受试者扩展高频听阈结果Fig.1 Extended high-frequency hearing threshold results for two groups of subjects

表1 4～8kHz听阈结果（dBHL,±s）Table 1 4～8kHz hearing threshold results（dBHL,±s）

表1 4～8kHz听阈结果（dBHL,±s）Table 1 4～8kHz hearing threshold results（dBHL,±s）

Note:The threshold of the normal group is lower than that of the AN group at 4-8kHz and there is a significant difference(P<0.01)(*P<0.05,**P<0.01)

Normal group(n=30)AN group(n=18)P 4kHz 6.17±6.655.83±5.43 17.78±6.0016.67±7.67<0.001**8kHz<0.001**

表2 扩展高频听阈结果（dBHL,±s）Table 2 Extended high-frequency hearing threshold results（dBHL,±s）

表2 扩展高频听阈结果（dBHL,±s）Table 2 Extended high-frequency hearing threshold results（dBHL,±s）

Note:The results of the extended high-frequency hearing threshold between the AN group and the normal group.The UHF hearing threshold of the normal group is lower than that of the AN group at 9-20kHz,and there are significant differences between 9-14kHz and 18kHz(P<0.05)(*P<0.05,**P<0.01).

Normal group（n=30）5.50±9.046.67±12.487.67±8.689.67±10.823.17±11.8513.83±14.6012.03±10.062.83±8.27 18.06±8.9318.33±13.1721.94±19.7921.67±17.4918.89±23.3026.67±24.1921.11±13.236.94±8.77<0.001**0.003**0.009**0.015*0.014*0.0520.036*0.110 AN group（n=18）P 9kHz 10kHz 11.2kHz 12.5kHz 14kHz 16kHz 18kHz 20kHz

表3 扩展高频检出率[耳数(%)]Table 3 Extended high-frequency detection rate[ears(%)]

3 讨论

关于听神经病，1992年，顾瑞教授报告了16例中枢性低频感音神经性听力减退病例，并为之命名为“中枢性低频感音神经性听力减退”[1]。1996年，Starr[2]对其听神经功能受损而耳蜗外毛细胞正常的一类疾病称之为“听神经病”，并被广泛应用。之后，陆续有很多学者对此进行命名，如“耳蜗神经病”[3]、“神经性听力损失/听神经传导病变”[4]、“听神经病/听觉失同步化(Auditory Neuropathy/Auditory Dys-synchrony,AN/AD)”[5]等。提出采用“AN/AD ”命名是因为人们慢慢发现听神经病的病变部位不止是听神经，也可涉及到内毛细胞，听神经螺旋神经节以及突触等部位[6]。2008年，相关专家提出“听神经病谱系障碍”这个名称[7]。但在2015年，Gary Rance等[8]表示，关于听神经病的病因已逐渐明确，不适宜用“谱系障碍”诊断该病，应继续采用听神经病的临床诊断。它的听力学特征在于纯音阈值与言语识别率不成比例，听性脑干反应（auditory brainstem responses，ABR）缺失或重复性差表示听神经功能异常，耳声发射（otoacoustic emission，OAE）多表现正常反应外毛细胞功能正常。在临床上，听神经病的伴随症状越来越多，常伴发耳鸣，周围神经病，前庭功能异常等症状[9]。

AN是感音神经性聋的一种类型，冀飞[10]等人提出纯音听力损失程度从轻、中度到重度、极重度不等，但以轻中度听力损失为主（超过50%），听力图类型亦多种多样，上升型听力图(即1kHz以下低频损失较重，2、4、8kHz受累较轻)占有相当的比例。所以低频下降型患者中，会存在一部分患者高频听力是正常的。1996年Starr等[2]报道的10例AN患者中有5例纯音听力呈低频听力下降。2000年，顾瑞等[11]强调该病是通过听力图所显示的低频损失而得出的初步诊断印象。谢林怡[12]等人发现AN患者随着病程的进展，病变逐渐累及高频，而扩展高频测试可以发现早期高频听力损失。目前在临床中，部分AN患者高频部分听力处于正常，但尚未见有学者对于其扩展高频开展研究。

扩展高频检查，有助于发现8kHz以上频率的听力变化，我们常用于发现早期听力损伤的患者。由于扩展高频检测对耳机要求高，测试结果的判定标准尚未统一，因此在临床应用中受到限制。但是，临床有大量研究证实扩展高频对检测出隐形听力损失具有一定的作用，并建议将扩展高频测试列为临床常规检查项目。国外一些学者的研究也证明早期声损伤首先发生在10～20kHz频率范围内，10kHz以上频率出现异常可早于其它频率[13]。对于AN患者，常规我们只关注于低频听力损伤或者在常规1～8kHz听力损伤，而扩展高频部分，往往会忽视。在本文中，为了研究所需，我们选择低频下降的听神经病患者，但是高频正常（4-8kHz的听阈≤25dBHL）。我们想要观察对于高频部分正常的AN患者，扩展高频是否会有影响。

在本研究中，我们发现高频正常的AN患者扩展高频是受损的，且在9～14kHz以及18kHz较明显(P<0.05)。临床中，对于高频较低频易受损的原因还不明确。根据Bekesy行波学说，声波在基底膜上传递，高频最大振幅在蜗底，低频的最大振幅在蜗顶。在3排外毛细胞中，第三排外毛细胞的形态学异常及细胞的缺失较重，而内毛细胞位于耳蜗基底膜内侧，近骨螺旋板，振度最小，故不易损伤。当外毛细胞及支持细胞受累后，才逐渐出现内毛细胞的损伤。可见当毛细胞受损时，首先以耳蜗底回的外毛细胞损伤为主，则高频听力损失明显[14]。也有研究[15]说明基底外毛细胞可能比顶端外毛细胞更容易受到自由基的破坏，通过添加自由基清除剂正乙酰半胱氨酸，对苯二胺，谷胱甘肽，甘露醇或水杨酸酯，可以显著提高基底外毛细胞的存活率；抗氧化剂的保护意味着基底外毛细胞的加速死亡是由于自由基的损害，则内耳听力下降由高频向中低频发展。所以本文对AN患者进行观察，在本研究中AN患者低频有损伤，但是高频正常，由以往的研究说明来看，此类患者是否存在一定的隐形高频损伤有待确认。耳蜗毛细胞换能过程需外淋巴液中正常的钙离子浓度作为必要条件[16]，其通道主要为L型通道[17]，L型钙通道密度从低频区（第4回）到高频区（第2回）有逐渐增加的趋势[18]，且第4回和第2回的外毛细胞L型钙通道分布有显著性意义。当受一定刺激后，钙通道打开，Ca2+内流，导致高频区游离的Ca2+高于低频区，高频区更容易形成钙超载而受到损伤。本文中，我们发现随着扩展高频频率升高，正常组和AN组检出率均下降，正常组检出率在18kHz开始下降（18kHz为 96.7%，20kHz为76.7%），AN组检出率在16kHz开始下降（16kHz为88.9%，18kHz为77.8%，20kHz为50%）。刘泊[19]等人也发现同一年龄段实验组扩展高频测听检出率随着频率的升高而降低，正常组在31～40岁及41～50岁两个年龄段，扩展高频检出率也是随着频率的升高而降低，此结果与本文结果相近。

在本研究中，我们发现虽然AN患者高频听力正常，但是阈值还是显著高于正常组，且其扩展高频听阈均高于正常组，在9～14kHz以及18kHz具有显著性差异(P<0.05)，并且在9～11.2kHz更为明显(P<0.01)。目前临床中，已经有很多关于扩展高频的研究，学者们认为对于扩展高频部分应引起高度重视，相关的设备和技术需进一步改进并应用于临床[20]。对于神经性听力损失、中耳炎、外伤性鼓膜穿孔、突聋、地中海贫血等患者，在扩展高频部分的听力都有不同程度的听力下降。王越[21]等人发现，经高强度噪声刺激后，10～20kHz听力损失早于0.5～6kHz。陈峰[22]等人发现分泌性中耳炎患者导致的感音神经性耳聋，治疗后低频区听力相对恢复，但是扩展高频部分改善不明显。在2010年，孙月华[23]等人发现外伤性鼓膜穿孔患者鼓膜愈合后常频段纯音气、骨导听阈恢复较好，但扩展高频区恢复较慢，甚至不可逆。2015年，江珊[24]等人研究发现，地中海贫血患者在经过治疗后，扩展高频听阈升高。因此，在临床中，我们不仅需要对低频听力损失进行干预，高频部分也不容忽视，也需要对其给予一定的干预措施。

目前也已证实年龄对扩展高频听阈有不同程度的影响，刘泊[25]等报道，40岁以下正常人群扩展高频的阈值较低，且阈值随年龄变化幅度较小，但40岁以上者随年龄增长阈值增加明显；Somma G[26]等也认为扩展高频听力可用于评估40岁以下工人的早期噪音性听力损失，40岁以后，年龄似乎起着越来越大的作用，年龄相关的扩展高频听力损失所占比重明显高于工作中噪音导致的听力损伤。因此，正是考虑到年龄因素，本文中，我们在设定纳入标准时，选取了低于40岁的听神经病患者。

在本文中我们也发现，即使AN患者的高频正常，但是在超高频部分，也存在隐形听力损失。但是在临床中，一般只进行常规的听力检测频率包括0.125～8kHz，对于超高频8kHz以上不做常规检测，这可能会出现漏查漏诊的现象。刘浩强[27]等人发现，单侧耳聋患者健耳在超高频出现隐形听力损失，建议对单侧耳聋患者的健耳常规行扩展高频听阈检测。因此建议在临床实践中确立扩展高频听力检测的性能，将其作为听神经病患者的一项辅助诊断的检查方式，扩大对患者听力范围的研究，尽早发现隐形听力损失，为早期干预提供依据。