社区健康服务的社会工作介入策略研究

陈爱如，查世豪

（安徽师范大学历史与社会学院，安徽芜湖，241002）

十九大提出“健康中国战略”以来，得到了各地政府和群众的广泛响应，全面提升居民健康水平是切实提高人民幸福感和获得感的重要手段，也是实现伟大复兴中国梦的重要组成。近些年来，党和各级政府从全局出发，颁布和实施了一系列政策以推动“健康中国”的建设，“新医改”、分级诊疗、双向转诊等一系列措施为居民健康保驾护航［1］，人们常说的“看病难、看病贵”等问题得到了有效改善。但是由于基层医疗卫生服务机构的服务能力不够，再加上民众不合理就医观念的影响，大医院就医压力变大，优质医疗资源得不到合理配置，进而导致新的“就医难题”出现。［2］提升社区健康服务水平可以进一步完善分级诊疗制度，有效实现医患分流，缓解大医院的诊疗压力，为居民提供基本健康服务，满足居民的健康需求。社会工作强调“以人为本、助人自助”的核心价值理念，社会工作者（简称社工）擅长发现居民健康需求，挖掘社区资源，构建社区健康支持网络，在社区健康服务体系的建设中可以发挥重要作用。

一、文献回顾与问题提出

（一）文献回顾

一是关于社区健康服务模式的研究。当前我国社区健康服务模式主要是以社区卫生服务中心（社区医院）为主体向居民提供健康服务。［3］社区在社区慢性病管理中采用社区卫生定向服务模式，为社区慢性病患者建立健康档案。［4］也有学者探讨多部门合作的社区健康服务模式，社区卫生服务站作为基础载体，搭建“政府推动、医院主导、社区实施、居民参与”的健康教育组织模式和体系。［5］针对流动人口的健康服务，有学者基于多中心治理理论提出在社区层面可以建构一个由社区居委会、社区卫生服务中心和社区社会组织组成的健康服务体系，以增强健康服务的社区供给。［6］

二是关于社会工作介入社区健康服务的路径研究。当前介入的主要路径是医务社工通过医院和社区联合的方式参与社区健康服务。我国发达地区已有通过医务社工介入社区健康服务体系，采取医务社工、医院和社区联合的工作模式，建设健康社区。［7］医务社工在社区主要担任社区的健康教育者一职，在工作中负责志愿者的招募、合作团队的建立和群众卫生理念的教育。［8］社工结合社会工作专业方法，引领社区形成“三方联动，社区参与”的“健康共同体”架构，推动完善分级诊疗模式。［9］有学者提出通过岗位设置制度化、人才准入专业化和资格认定职业化三个角度形成有机统一的整体，完善社区健康服务的社会化服务功能。［10］

三是关于社会工作介入健康服务的技术研究。社会工作与社区健康服务的合作开展已久，其中也产生了许多社会工作在社区健康服务中所需要掌握的技术，主要包括注重学科合作等。［11］一个健康的社区需要强有力的初级保健系统，并且需要足够数量的、多学科的工作人员协力合作去完成卫生保健工作，加强社区的健康服务。［12］社工与社区卫生组织拥有相似的价值基础，社工可以通过与公共卫生、护理和生物医学等其他领域合作，进一步推进社会工作的跨学科议程。［13］

四是关于发挥专业优势的研究。社会工作关注人的整个生活状况，并以社会关系和幸福作为干预的基础，将个案工作的方法和理念运用到社区护理中，强调发展案主的独立自主能力而不是仅仅“被照顾”。［14］我国社会工作介入社区健康服务主要方式是通过医务社工进行介入。［15］社会工作者介入社区健康服务主要是通过发展社区志愿队伍以及推动健康教育政策的规划与制定等措施来推行。［16］

通过已有研究发现，社会工作在社区健康服务模式、介入路径和策略研究方面已取得一定的成果。

（二）问题提出

学者们通过理论和实践探讨，丰富了社区健康服务模式的运作经验，但对于如何构建社区健康支持网络以及提升社区的健康“造血”能力的问题没有足够重视。另外，学者对于社会工作与社区健康服务的相融性达成了共识，但如何融入并优化社区健康服务模式？具体从哪些方面介入？需要掌握哪些关键技术？具体采取怎样的优化策略？这些问题亟待研究。本文通过社工介入开展社区健康服务项目的实践，从社区实际和居民需求出发，结合社工专业理念和方法，探索操作性强的社会工作介入社区健康服务的路径和关键技术，［17］形成新的“社工+”社区健康服务体系，具体详见图1所示。

图1 “社工+”社区健康服务模式

社工运用需求评估、组织培育、资源链接等社会工作的专业工作方法，搭建社区健康服务平台，促进社区居民参与，整合社区健康资源，建立社区健康支持网络，从而开展社区健康服务。本次研究建立在W市碧桂园社区开展健康服务项目的基础上，研究发现，社工在社区健康服务中可以从健康管理、健康教育和社区健康氛围营造三个路径发挥自身优势，有效推动健康社区建设。

二、社区健康服务的社会工作介入路径

本次健康社会工作服务项目实施地碧桂园社区是非典型的城市商业小区，它既有城市社区的硬件和软件设施配套齐全、居民异质性较强的特点，也有城乡结合部农民属性和乡土气息明显的特点。基于包含健康教育、健康管理和健康氛围营造三个方面的社区健康服务项目实践，分析社会工作介入社区健康服务的可能路径。

（一）“社工+”家庭医生的健康管理

健康管理是社区基本健康服务的内容之一，也是国家规定的基本公共卫生项目之一。2018年国家卫健委发布《关于做好2018年家庭医生签约服务的通知》，文件中明确指出以家庭医生签约服务促进健康管理，支持社会力量包括心理咨询师、社工等加入组成签约服务团队，这为社会工作携手家庭医生开展健康管理提供了政策依据。社工可以加强与社区医院家庭医生的合作，发挥多学科合作的优势，做好社区的基础健康服务工作。

1.联合家庭医生促进居民健康管理。社区的健康管理是个漫长的过程，需要长期的监测和管理，是基层疾病控制和防治的重要手段。基于“社工+”家庭医生健康管理模式，社区社工与家庭医生组成健康管理团队，针对社区建档的慢性病家庭和患者展开服务。传统的健康管理注重疾病的治疗，而“社工+”家庭医生健康管理模式，可以将社会工作的理论和实务优势同家庭医生的专业优势结合起来，转变健康管理思路，从单一的社区疾病管理向动态的社区健康管理转变。

2.多角度看待居民的健康管理。健康管理的服务对象多为个人或是家庭，社工介入过程中，应注重个案服务的相关工作技巧。在健康档案的建立和对居民的服务管理中，“社工+”家庭医生健康管理模式可以发挥社工助人自助的独特优势，用赋权和增能等理论视角，注重服务对象的自身优势，从心理—社会—生物医学的角度看待服务对象的病情，搭建服务对象身边的健康支持网络，为居民提供更精准的个性化健康管理服务。

3.运用个案工作方法介入健康管理。健康管理的核心在于分析影响健康的因素，从而有针对性地进行干预和预防。不同的群体需要不同的服务方案，针对老年人群体要做好老年人的一些常见病的预防和康复管理。对于一些处于亚健康的肥胖群体，要提醒他们注意饮食和运动与作息的规律，发现并预防潜在的疾病。针对严重的慢性病患者要提供健康评估、康复训练、疾病管理和情绪疏导等服务。社工利用个案工作方法和心理咨询技巧，结合健康的心理和社会因素，帮助不同群体改善身心健康状况，提升患者的自我健康管理能力。

（二）“社工+”健康组织的健康教育

健康教育是社区公共卫生服务的基本功能之一，也是实现健康社区的重要手段。通过各种教育方式可以提升社区居民的健康意识和健康素养，促进社区居民养成健康的生活习惯和健康理念。社工可以通过培育居民自己的健康服务组织并联合组织开展健康教育活动，推动社区中“社工+”健康组织的健康教育模式的形成。

1.从优势视角出发，发现社区内部资源。社区社工介入社区健康服务的优势在于，社工以居民整体健康为本，以居民需求为导向，注重居民自我服务和发展的能力。社工参与策划和实施健康服务活动可以使原来随意性、临时性较强的活动，变得更有针对性和科学性。在讲座和教学活动等健康教育服务中，居民的参与方式多为群体性的。社工应特别注意借教育机会，在交换理论和社会支持网络理论的基础上，加强居民间的交流和学习，促进居民健康信息交换，进一步促进居民的社区融合，形成健康知识学习和教育的良好氛围。

2.在地区发展模式下，成立居民健康服务组织。从微观和实践角度理解地区发展模式，将其应用于社区健康服务组织的建立，完善社区的健康服务模式，推动社区发展。组织既可以作为服务团队为社区有健康需要的居民服务，同时也可以作为一个交流平台，供居民在一起交流健康心得，分享促进健康的经验。为了使得社区实现自我健康服务的持续发展，社工需要推动建立一个有热心有能力的健康服务组织，并从发展的角度出发，加强居民和团体在社区建设中的参与和合作。

3.运用小组工作方法介入健康教育。健康组织的成员来自社区内部，他们更清楚周边的环境问题和居民健康需求。使用小组工作方法和模式，可以增进小组成员的社会性功能，获得群体性经验，帮助组员互相增进健康知识，提升健康意识。另外，社工也需要为健康组织成员提供小组活动，提升组织的凝聚力和持续发展能力，促进健康组织的发展。

（三）“社工+”全民参与的健康氛围营造

社区健康营造的主要任务是健康促进和健康宣传，在社区营造健康服务的良好氛围，使得健康生活的理念深入人心。以社区营造模式为出发点，分别从“人、文、地、产、景”五大方面来分析社区的健康氛围营造。社工可以在其擅长的领域发挥重要作用，从以下几个方面共同促进健康社区的建设。

1.吸引居民参与，共同促进“人、文”健康营造。社工的实践是以人为核心的实践，关注人的自身发展。为了在社区培育强大的健康内生动力，社工必须在“人、文”这两个领域发挥自身的优势。社工和社区的健康组织应在实践中关注居民需求，通过开展各类有特色的健康活动，吸引居民参与社区活动。社工应以优势视角发现组织和个人的内在潜力，形成品牌文化，使得诸如养生文化等能在社区铺开，促进社区的“人、文”健康营造。

2.社区居委会牵头，多方合力促进“地、产、景”健康营造。“地、产、景”指的是环境、空间和经济方面的社区营造，放到社区健康营造的视角中同样适用。但以目前大陆社工的发展情况来看，在这三方面的力量有限，需要社区居委会、社区医院、政府和社会力量共同参与、多方合力，发挥各自优势，才可以使得这三个方面的健康营造更有效。社区的健康环境、卫生空间和健康产业对于社区的健康氛围营造十分重要，所以社工除了重视居民参与度之外，还应注意居民与这三方面的良性互动。

3.运用社区工作方法推动社区健康营造。社工在活动中担当资源的链接者，应经常邀请医务专家针对常见病和社区居民最迫切的需求开展相关的主题讲座活动，分享疾病的医学常识，传授疾病的管理、预防和急救技巧等。同时，社工应联合社居委和社区医院在社区主要场所开展义诊和健康咨询的活动，吸引居民参加，并挖掘居民中的优秀分子和积极分子，组建社区健康服务组织团体。另外，社区的生活环境也直接影响社区居民的身心健康，应提升社区居民对社区事务的参与度和关注度，营造社区的整体健康环境和氛围。

三、社会工作介入社区健康服务的关键技术

社工结合社区特色和优势资源，介入自身擅长的服务领域，形成“社工+”健康服务模式，需要一定的关键技术作为支撑。社工介入社区健康服务与其他类型的社区服务相似，一种是通过岗位设置社区社工的方式进行服务；另一种是通过项目购买服务的方式进行服务。健康服务尤其需要注意社区支持网络的建立和社区资源的利用，所以在健康服务体系的建构过程中，社工需要运用建立专业关系、培育健康组织和发动全民参与等技术。

（一）融入社区，建立专业关系

1.初入社区，建立良好社群关系。社工首先要与社区干部建立良好合作关系，然后通过他们的介绍慢慢与社区居民熟悉并建立信任关系，为后续的需求评估和服务开展奠定基础。其次，社工要建立与居民的融洽关系，在走访中，遵循尊重、接纳、认同和保密等原则与居民建立关系，取得他们的信任和支持。［18］社工要发掘社区热心居民，从他们那了解社区的大事小情、家长里短，把握居民的需求和问题，成为社区的一分子。

2.融入社区，建立专业合作关系。专业的服务需要多学科的合力，社工不是万能的，在医学、健康、行政和政策方面的知识和能力可能存在不足，所以社工在发挥自身专业和理论优势的同时，更要善于链接社会资源。在健康服务项目中，社工能够帮助家庭医生处理日常的工作任务，与家庭医生建立较好的信任关系，为后期开展上门走访和养生教育等服务活动奠定良好的基础，从而实现“社工+”家庭医生的良好联动，在服务中实现优势互补。

（二）治理社区，培育健康组织

1.发现社区骨干，推动健康组织培育。在社区日常举办的社区活动或者社区健康服务中，总会发现一些“熟面孔”。他们热心社区事务，关心社区发展，是健康社区的重要推动者之一。通过健康活动的举办，社区干部和社工能在人群中发现这些积极分子，邀请他们组织建立起社区的健康服务组织，再结合口头宣传和网络、短信宣传等方式扩大健康组织在社区的知晓度，吸纳更多的居民知晓并加入组织。

2.居委会牵头，成立社区健康服务组织。社区居委会须发挥好社区治理中的主导作用，以服务带治理，从健康服务中进一步加强社区凝聚力，提升社区居民的幸福感。社区两委联合社工依托自身资源和在组织培育上的经验，动员社区居民，培育社区健康服务组织。通过人员确定、座谈会讨论，成立组织并设立相关制度。

3.多学科合作，提升组织专业性。社区健康组织的成员拥有多学科背景，组织除了给社区居民提供一个可以交流健康心得的平台外，还可以发挥成员各自的资源优势和学科优势。多学科合作可以从不同层面提升居民的健康意识和能力。从社会工作的视角来看，心理社会因素都会影响居民的健康水平，挖掘居民自身潜力，提高他们的社会适应能力，疏导其不良的心理情绪，促进居民不科学的健康观念转变。

（三）参与社区，提升健康氛围

1.提高活动针对性，吸引居民广泛参与。以人的需要为本的社会工作模式需要将理论视角与实践视角相结合，模式视角与具体问题分析相结合。［19］专业社工要引导居民积极参与社区建设，关心社区的健康建设和自身健康管理，在社区活动的参与中，进一步提升居民的健康意识和营造浓厚的健康氛围。社工的专业理论在项目开展中起到至关重要的作用，例如运用社会支持网络理论，在社区形成内外的健康支持网络，有效增强了社区居民的健康保障和健康意识。

2.发挥社工专业优势，引导居民积极参与。当前的社区治理是服务型治理，社工在服务型治理中发挥专业优势，可以促进和完善发展型和能力建设型社区治理。［20］社区的发展和治理需要基于现实问题和居民需要［21］，居民健康问题是动态持续的，也是社区较为普遍的问题，地区发展模式重视社区的持续发展，适合社区健康促进。

四、社会工作优化社区健康服务体系的策略

（一）联动多元主体，共同建设健康社区

社区居民、社区家庭签约医生和健康组织中的成员都是社区健康建设中的重要力量，社工需要在其中发挥良好的润滑剂和桥梁作用。社工与家庭医生共同上门服务病患，可以发挥学科优势互补，为患者和家庭建立心理—社会—医学多方面的健康支持。社工通过活动，利用社区工作的相关技巧发动更广泛的居民参与，与居民构建良好的社会关系，以增强居民参与社区健康营造的意识和能力。

（二）多学科参与，助力三大健康服务内容

社工参与的健康服务模式体系须重点注意社区居民健康管理、健康教育和健康氛围营造，联合社区健康服务的各个参与主体在对应领域发挥学科互补优势。社工与家庭医生联合组建居民的健康管理团队，更要注重以人为中心，而不是以疾病为中心。在健康教育活动中，居民可以互相学习交流，在信息交换中学习更多健康养生知识。社工、社区医院以及社区居委会在社区范围内链接优势资源，做好社区健康服务的宣传，通过开展专业性以及有针对性的活动，获得更好的知晓度和参与度，从而营造全民参与社区健康服务体系的氛围。

（三）发挥专业优势，形成运行机制

社工在社区健康服务体系中应充分发挥自身的专业优势，以实现社区健康服务体系的专业性和科学性。社工与社区医院将健康服务以项目的形式开展，从需求出发，主动进行健康服务。健康管理中社工与家庭医生紧密合作，社工要发挥自身独特的专业理念和视角，将居民的健康放在心理—社会的整体框架中，发现居民自身和周围环境中存在的潜在优势，为居民建立更基础、更牢靠的健康支持网络，形成更广泛而紧密的合作机制。社工与社区健康组织扎根社区基层，在社区开展长久动态的服务活动，应加强与组织的联系，依托组织并发展组织，在社区广泛开展需求调查活动。社工要针对服务的效果、居民的参与度和满意度展开评估，以评价机制带动服务的完善和服务效果的持续，使得健康服务体系更加完整、科学。

五、结语

健康社会工作在中国的发展正处于起步阶段，要完成医务社会工作向健康社会工作的转变需要找准一个切入点，而这个切入点正是社区健康服务。［22］从健康社会工作的视角来完善现有的社区健康服务体系，形成一套有价值、可实行、效果好、受欢迎的健康社会工作服务模式，是对处在起步阶段健康社会工作的理论和实践探索，为广大健康社工提供了实务模式（介入路径与关键技术）参考。我国的健康社会工作虽然起步较晚，却是一个非常有潜力的领域，发展健康社会工作是我国社会工作本土化的重要实践。［23］目前，社工介入社区健康服务主要有两种形式：一是岗位式；一是项目购买式。项目购买的形式可以为健康社会工作的社区健康实践带来新的发展方向。目前各地可以通过项目的形式去推动社区健康服务。［24］健康社会工作将会伴随我国社区发展和公共卫生改革一起发展，应重视并逐步完善社区健康服务体系，促进居民全面健康，推进健康社区建设。