重度子痫前期发生胎儿生长受限的临床分析

陈伟

（丹阳市人民医院 产科，江苏 丹阳 212300）

0 引言

重度子痫前期可发生于妊娠期高血压孕妇（妊娠期高血压是指孕20周前血压正常，孕20周首次出现收缩压≥140 mmhg，和（或）舒张压≥90 mmhg，无蛋白尿，产后12周内血压恢复正常），可发生于妊娠合并慢性高血压孕妇（妊娠合并慢性高血压是指妊娠期或妊娠20周前出现收缩压≥140 mmhg，和（或）舒张压≥90 mmhg，妊娠期血压无进一步增高。或妊娠20周后出现高血压，但产后12周血压仍未恢复正常）。重度子痫前期发病机制有：子宫螺旋小动脉严重不足，炎症免疫过度激活，血管内皮细胞受损，遗传因素，营养缺乏。而其病理变化会引起胎盘缺血缺氧，发生胎儿生长受限[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年1~12月在丹阳市人民医院住院并分娩的9例重度子痫前期患者（患者及家属已知情同意），年龄在20~43岁，平均31.11岁，平均孕周为36+2周，9例重度子痫前期患者中发生妊娠合并轻度贫血1例，分娩过程中发现脐带真结1例，妊娠合并Hellp综合征1例，妊娠合并脐血流异常1例，双胎妊娠2例，9例患者中发生胎儿生长受限6例。所选患者均为月经规则且末次月经史明确，均无吸烟、酗酒、服用药物等不良习惯。

1.2 诊断标准。重度子痫前期及胎儿生长受限诊断标准均参照谢幸主编的第九版妇产科学。

1.3 治疗方法和妊娠结局。住院后给予患者每天吸氧2次，每次半小时。给予硝苯地平（起始剂量10 mgQ8H口服）、拉贝洛尔（起始剂量50 mgQ8H口服）降压，25%硫酸镁20 mL加入5%葡萄糖注射液100 mL快速静滴，继而1~2 g/h维持，每天硫酸镁总量不超过25 g。预计孕34周前终止妊娠的加用地塞米松6 mgQ12 h肌肉注射，共2 d。

1.4 临床观察指标。对6例重度前期子痫患者在住院分娩过程中发生胎儿生长受限问题的胎儿的存活率，以及产妇分娩之后的血压控制情况进行分析。

1.5 统计学分析。采用SPSS 25.0软件分析数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

6例胎儿生长受限患者在实际分娩过程中均行剖宫产术，手术过程中血压监测平稳，生长受限胎儿全部存活，孕妇分娩后在口服拉贝洛尔、硝苯地平降压药治疗后血压均控制良好，未出现产后子痫等并发症。

表1 重度子痫前期产妇分娩过程中胎儿发生胎儿生长受限的情况[n（%）]

3 讨论

3.1 胎儿生长受限的原因。胎儿生长受限是指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位的SGA（小于孕龄儿），其发生的原因可分为：母体因素，胎儿因素，胎盘因素，脐带因素。任一种因素均可导致胎儿生长受限的发生，其中母体因素主要就是妊娠合并症，以妊娠期高血压疾病最常见。本次研究的9例重度子痫前期患者中，有6例发生胎儿生长受限。妊娠合并高血压疾病会出现孕妇全身小血管痉挛，全身各器官血流灌注减少，引起胎盘血供减少，胎盘面积小，脐带细，从而表现为脐血流异常。在妊娠晚期，脐血流S/D>3.0，RI>0.8，可视为脐血流异常，脐血流异常也是发生胎儿生长受限的重要原因。该9例重度子痫前期患者中有1例合并脐血流异常。

3.2 重度子痫前期与胎儿生长受限的关系。重度子痫前期病情重、伴随多种并发症，若不及时进行治疗，对孕产妇及胎儿均会产生严重的危害[4]。重度子痫前期患者发生合并症的可能性主要是滋养细胞浅浸润，高血压血管痉挛导致子宫胎盘低灌注，严重影响胎儿的生长和发育[2]。早产及低体重是增加胎儿死亡的重要因素，而如何改善胎儿情况至关重要。其中通过期待疗法延长胎儿达到或接近孕37周，可进一步改善胎儿结局[3]，高血压孕妇产检时可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林（0.1~0.15 g）直至36周以减少子痫前期的发生。

3.3 重度子痫前期发生胎儿生长受限分娩时机的选择。由于重度子痫前期并发胎儿生长受限的患者存在长期慢性缺氧症状，继而会促进肺泡2型细胞提前成熟，此时胎儿缺血缺氧会出现发育迟缓情况，而且对胎儿心脏及肺部发育产生不利影响，终止妊娠是唯一有效的治疗措施，而分娩时机的选择对终止妊娠很重要。若重度子痫前期，血压控制不佳，孕周小于24周者，建议引产终止妊娠。孕24~28周，根据母儿情况和当地的母儿诊治能力决定是否期待治疗。孕28~34周，如病情不稳定，经积极治疗后24~48 h，病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠。如病情稳定，可以选择期待治疗，并转至早产儿治疗能力较强的医疗机构。妊娠超过34周，应积极考虑终止妊娠。合并胎儿生长受限，产前应充分估计胎儿耐受分娩的能力，由于胎儿生长受限的患者阴道分娩时对宫缩的耐受力差，容易出现胎儿宫内窘迫，可适当放宽剖宫产指征。剖宫产可以降低胎儿生长受限围产儿不良结局，而延长孕周至足月并未明显降低围产儿不良结局，适时、适宜方式终止妊娠，有利于改善胎儿生长受限的预后，提高患儿生存质量[4-5]。

3.4 生活中如何预防重度子痫以及重度子痫前期孕妇治疗的方法。首先，医学研究显示，高血压、糖尿病、红斑狼疮患者更容易出现重度子痫的问题，这类患者在考虑妊娠之前，需要提前调整身体的各项指标，各项指标稳定之后，再考虑妊娠的问题。其次，过度肥胖的产妇妊娠期间出现重度子痫问题的概率更高，因此，在妊娠前，备孕妇女需要加强运动，控制好体重，妊娠期间需要控制好饮食，避免体重增长过快，加大发生重度子痫的概率[6]。再次早孕建卡时，应评估孕妇发生子痫前期的风险。目前评估子痫前期发病的风险主要是依据病史：既往有子痫前期病史、慢性高血压、I型/II型糖尿病、慢性肾病、自身免疫性疾病（如SLE、APS），或多胎妊娠者，则为子痫前期的高风险人群；初产妇、肥胖（BMI>30 kg/m2），母亲或姐妹子痫前期病史，低收入人群，年龄≥35周岁，有地出生体重或前次有不良妊娠结局，妊娠间隔时间>10年者，为子痫前期中风险人群；既往有足月无并发症分娩病史者则为低风险人群。

（1）对于有1个子痫前期高风险因素，或2个及以上的中风险因素者，在妊娠12~16周始给阿司匹林0.1~0.15 g，每晚口服，至分娩前10日或妊娠36周停药，科预防35%~75%的早发型子痫前期。

（2）在低钙饮食地区，妊娠20周期口服钙片，2 g/d直至分娩，可减轻子痫前期的严重程度。

（3）病情评估：每次孕检都监测血压变化，及时发现血压升高，而孕早期血压是明确妊娠合并慢性高血压的主要依据，一旦发现妊娠合并慢性高血压，则应认真回顾病史，同时完善相关辅助检查，以明确：①患者是原发性高血压还是继发于慢性肾炎，或内分泌异常；②患者血压控制情况，有无高血压相关靶器官损害（尤其是心、脑、肾），对血压控制不良和已经出现脏器功能损害的孕妇该及时和患者、家属沟通母婴后续可能出现的并发症，评估是否可以进行妊娠，还是及时终止妊娠；③对已经服用降压药治疗的高血压孕妇，需评估药物对胎儿发育是否存在影响，避免使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（发生胎儿畸形和胎儿生长受限的概率较大），首推拉贝洛尔或硝苯地平降压；④及时与慢性高血压孕妇沟通母儿并发症风险，在妊娠12~16周始给阿司匹林0.1~0.15 g，每晚口服，减少妊娠晚期发生重度子痫前期的概率。

综上所述，建立健全围产期保健网，加强围产期保健知识宣教，合理营养，积极治疗妊娠期高血压的并发症及合并症，对高危人群进行筛查，早期诊断，早期治疗，可降低胎儿生长受限的发生率，研究显示，在产妇妊娠过程中越早发现重度子痫的问题，越早治疗，可以明显有效的改变重度子痫前期孕妇的妊娠结局，因此，临床上必须对此加强重视。