成浩 陈建荣 李峰 刘颖 顾鹏
创伤失血性休克(traumatic hemorrhagic shock,HTS)在创伤患者死亡中占据主要因素,而HTS的基础治疗就是液体复苏。如何正确且及时地进行液体复苏,最大限度降低并发症的发生就是关键。近年来,床旁超声由于具有无创检查、快速直观、可靠且便于操作的特性,在临床HTS患者救治中被越来越多的采用。通过床旁超声评估HTS患者的容量及容量反应性、心功能及肺水肿的情况,来指导患者的液体复苏治疗,针对HTS的不同时期,根据患者的自身情况制定个性化的液体治疗方案,以此减少创伤后液体复苏过程中并发症的发生,缩短住院时间及改善预后。
HTS是一种常见的创伤医学急危重症,多因患者受到严重、剧烈的暴力打击伤害,使人体重要脏器出血过多、过快,进而导致患者机体有效循环血量明显减少,出现重要脏器缺血缺氧、微循环灌注不足等现象。HTS具有较高的病死率,在青中年人群的死因中排在首位[1]。
HTS常常伴有器官的损伤,患者出现大量出血,引起组织缺血缺氧、循环和灌注不足,最后导致器官衰竭和代谢紊乱[2]。HTS最主要的特点是大量失血造成机体有效循环血容量不足。创伤引起的有效循环血容量下降、红细胞和凝血因子减少,同时还激活了纤维蛋白溶解系统,失代偿与医源性因素共同导致了凝血功能障碍、低体温、进行性酸中毒,造成进一步的病理性内环境紊乱,最终导致死亡[3]。同时毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)也是创伤的重要并发症。CLS是一组以毛细血管对蛋白等大分子物质通透性增加,血液中富含蛋白的液体向组织间隙渗漏为病理特点,表现为低血压、血液浓缩、低蛋白血症的症候群,可导致患者发生全身水肿、渗出性浆膜腔积液、肺水肿、间隔室综合征,严重时可出现低血容量性休克,以及多器官功能障碍综合征(muhiple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。因此,创伤后毛细血管渗漏综合征(trauma induced capillary leak syndrome,T-CLS)在创伤后MODS/MOF的发展中发挥重要作用,严重影响预后[4]。
HTS其本质就是失血失液造成有效循环血容量不足,导致组织灌注不足而引起一系列并发症,如氧供需异常、多脏器功能异常甚至衰竭等继发性损伤。针对HTS的特点,液体复苏就显得尤为重要,但是目前使用何种液体进行液体复苏存在较大争议。因为晶体液虽然可以补充有效循环血容量,但也可能使得毛细血管静水压升高或降低血浆胶体渗透压,反而会使得组织水肿加重,进一步造成多脏器功能不全甚至多脏器功能衰竭,如急性呼吸窘迫综合征、间隔室综合征、胃肠功能障碍、心功能障碍等。有文献报道[5],晶体液尤其是乳酸林格氏液,通过增加黏附分子的表达,诱导细胞凋亡等机制直接诱导全身炎症反应的发生。相反,胶体液虽然可以部分降低由于输注大量晶体液而导致风险,但对于已经存在T-CLS的患者,大量大分子物质渗入组织间隙,组织间液胶体渗透压增高,组织水肿进一步加重[4]。由于HTS的特殊性,在没有明确止血之前,给予过于充分的液体复苏,反而会增加出血增快、血液稀释、组织缺氧及创伤性凝血病的风险[6-7]。
T-CLS早期识别困难,目前临床上没有快速且准确的措施治疗血管内皮损伤及逆转毛细血管通透性增加[8]。因此,如何避免这类并发症的发生就显得十分重要。HTS的治疗全程都有液体治疗,而液体治疗也是目前争论最多,也是最复杂的环节。由于创伤致伤原因不一,导致了患者伤情复杂,并且变化多端,机体所产生的反应也不一样。因此,液体治疗方案也不尽相同,无论是治疗开始或结束的时机选择,液体种类的选择及液体治疗时的用量、输注速度都存在差异性。因此,根据患者的具体情况,制定个性化的液体治疗方案就显得尤为重要[9]。
床旁即时超声发展的势头迅猛,作为一种无创、广泛、快速、可视、连续、动态、可靠、可重复操作的监测手段,越来越多的急诊休克患者及重症患者的临床诊治过程中使用床旁即时超声[10]。其优势包括:(1)完全无创。(2)可迅速并且直观的获取全身大部分脏器的图像。(3)避免了繁杂的准备工作,第一时间就可以进行评估。(4)超声对心包填塞、气胸、肝脾破裂等一些急危重症对诊断有着较高的可靠性[11-13]。床旁即时超声对创伤患者对检查拥有较高的敏感度和特异度[14],在创伤患者的检查中使用也越来越多,但目前,针对在HTS早期液体复苏效果超声观察的报道较少。
当肺部发生病变时,通过床旁超声可以迅速且直观的来获得相关图像,而这些图像或者征象都离不开肺部病变时候的生理及病理学本质。肺部的气体和液体之间的平衡被各种不同的因素打破时,造成肺部的通气量下降,或者是肺水升高,都可以导致不同程度的肺水肿,包括间质性肺水肿、肺泡的水肿或造成肺部局部病变发展至弥漫性病变,甚至肺实变[15]。研究结果显示[16],超声对肺水肿、气胸、胸腔积液及心包积液均有较高的敏感性及特异性。随着超声技术的不断发展,肺部超声的各项标准都已经在逐渐完善,在疾病的诊断治疗过程及当发生病情变化时,可以迅速直观检查并辅助临床医师做出判断。
目前,临床上常用的肺部超声评估方法较多,包括改良床旁肺部超声检查法(modified bedside lung ultrasound in Emergency,mBLUE)、两肺十二分区法、八分区法。当患者处于俯卧位通气时,可使用俯卧位肺部超声检查(prone position lung ultrasound in Emergency,PLUE)方案。目前较常用的是mBLUE法。见表1。
表1 改良的床旁肺部超声检查方案(mBLUE方案)[17]
无论哪种检查方法,都要包括几个检查区域,每个区域都需依次进行超声检查。检查结果不同的征象代表不同的意义[17],在N模式下:如果超声图像呈现为A线或者不超过2条的独立的B线;则提示肺部充气较好。在B1模式下:超声图像呈现出多条B线,之间间隔>7 mm。B2模式:超声图像呈现出多条B线,之间间隔<3 mm。在C模式下:经过超声检查提示有组织样征或者碎片征。并且可有动态的支气管充气征,可伴有少量胸腔积液,提示存在肺实变。在肺不张(atelectaziz,AT)模式下,超声图像表现为组织样征,伴有肺部容积低于正常并伴多量胸腔积液,提示存在肺不张。当检查每个区域时,所查区域的最终判定征象应当为该区域所查的最差征象。
肺超声技术不断发展,研究不断深入,早已证实超声B线随着血管外肺水指数(extravascular lung water index,EVLWI)增加而增加[18]。研究结果表明[19],超声评分与通过肺热稀释法所测得的EVLWI之间密切相关(R=0.91,P<0.0001),当超声评分>1.5时,诊断EVLWI>正常值7 mL/Kg的灵敏度达到了92.1%,而特异度到达了91.7%。当超声评分>18.5时,诊断EVLWI>15 mL/Kg的患者,其灵敏度达到了92.3%,而特异度也高达94.6%。而超声评分与氧合指数、中心静脉压及胸腔内血容量指数之间的相关性就相对较弱。研究表明[25],通过肺部超声来检测肺水肿安全有效且准确。通过肺部超声检测出的 B 线可对肺水进行半定量测量,分别记录胸骨旁线,腋前、中、后线几个部位的B 线的数目,计算B线的总和,通过最终计算的结果来表示肺水肿的分数。
当患者肺部合并肺水肿时,肺泡隔膜会增厚,B线就是超声通过这个肺泡隔膜时候反射时所产生的特征性表现。B线也可以出现在正常肺组织中但是少于3条,如果超过3条则提示存在异常,若这些B线之间的距离不少于7 mm,并且较为规则,则提示存在间质性肺水肿;若距离≤3 mm,并且较为拥挤,则提示肺泡水肿。而当肺水肿加重,B线越来越多,这些B线融合之后在超声上表现为大片弥漫的白色状态,这就是常说的“白肺”。B线的数量能够直观反映出肺水肿的严重程度[20]。
对于HTS患者而言,患者的容量状态及容量反应性是十分重要的组成部分,而且也是评估血流动力学的重要部分。液体复苏贯穿HTS患者的整个治疗过程,如何针对患者制定个性化液体治疗方案,进行合理的液体复苏十分重要。通过心脏超声测量补液前后每搏输出量(stroke volume,SV)或每分输出量(cardiac output,CO)所增加的百分比及腹部超声测得下腔静脉的直径和随着呼吸的变异度来评估患者的容量状态。
通过心脏超声测量HTS患者的容量反应性,可以测量液体复苏前后的SV和CO,通过比较其液体复苏后较液体复苏前增加的比例来评估,目前常用的研究标准为15%,即液体复苏后的SV或CO比液体复苏前增加不少于15%,就认为存在容量反应性[21]。还有研究认为[22],通过测量左心室流出道的速度时间积分(velocity-time integral,VTI),若VTI增加超过10%,则认为存在容量反应性。
通过超声评估VTI、SV及CO,常常采用心尖五腔心切面,在此切面可以测量主动脉根部的直径为d,通过直径来计算主动脉根部的面积:主动脉根部面积S=π(d/2)2。同时使用脉冲多普勒计算出VTI,再进一步计算出SV=S×VTI,继续可以计算CO。
下腔静脉的测量有剑突下及右侧腋后线位置,常用剑突下位置。通过超声在剑突下测量下腔静脉距离右心房开口处约2 cm处进行测量,使用M超分别测量呼气与吸气时的内径,并计算其变异度。有研究认为[23],在完全机械通气情况下(无自主呼吸),下腔静脉的内径在1 cm~1.5 cm,变异度>18%则认为有容量反应性;有自主呼吸的情况下,下腔静脉的内径<1 cm,变异度>50%,则认为有容量反应性。若下腔静脉的内径>2 cm且变异度<20%,则认为无容量反应性。
创伤患者病情变化较快,传统容量评估方式包括通过观察血压、尿量、CVP、 BNP 数值、乳酸变化以及放射影像资料等进行评估,但都具有一定的局限性。随着近年来超声技术的广泛应用,不仅可以快速方便地监测HTS患者容量情况及心脏功能的情况,而且可以有效监测血管外肺水的变化,具有方便快速,时效性强的特点[24]。由于HTS患者病情危重,急诊床旁超声监测可根据患者病情需要,随时可以再次进行评估,检查费用较低,对于创伤患者的应用发展前景十分广阔,值得进一步研究推广。