以急诊重症监护病房为救治平台的省级创伤中心建设模式探讨

李峰 刘颖 陈建荣 季建峰 朱保锋 沈君华

随着现代社会的飞速发展,交通伤、摔倒、工程事故和自然灾害造成的高能伤害频发,严重创伤的发生率居高不下。在最近的全球死亡因素分析中,2007年至2017年间,创伤是排在肿瘤和心血管疾病之后的第3位非感染性疾病导致的死亡原因,达到57.9/10万人[1]。在中国,每年因各种原因造成的创伤性死亡人数超过80万,占全年死亡患者总数的10%,因创伤致死的比率在各种死因中排第4位,其中城市居民中为33.75/10万人,农村居民中为48.2/10万人[2]。

面对严峻形势,国家发布《突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016—2020年)》[3]及《关于进一步提升创伤救治能力的通知》[4],提出创伤中心建设为我国县市级医院要务之一。

南通大学第二附属医院为三级甲等综合医院,从2017年开始探讨以急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)为救治平台的创伤中心运行模式,在创伤救治方面取得一定的成效,目前为省级创伤中心,现将创伤中心的建设情况介绍如下。

一、 创伤救治中的现存问题

创伤中心是创伤急救医疗体系的基本组成部分和重要环节,全球第一家创伤中心是20世纪60年代在美国马里兰州建立的,其后欧洲发达国家也建立了以创伤中心为平台的救治体系网络。研究表明[5], 相较于无创伤中心的医院,创伤中心的救治可将严重创伤患者的病死率降低25%。

国外创伤急救体系分为两大类:一类为“美英模式”,强调在现场紧急处理后尽快把伤员安全转运,至医院后再行有效治疗。另一类为“德法模式”,强调创伤救治小组尽快到达现场进行有效抢救,再转送至医院继续治疗。这两种模式均强调创伤急救时效性,以建立完善的创伤救治团队为基础。发达国家的创伤中心建设要求对严重创伤的救治过程进行严格精确的目标时间管理,要求在30 min内完成抢救流程中的初期急救处置,包括建立人工气道、动静脉置管,液体复苏、采集血液标本、完成胸部及骨盆床边摄片、扩展的创伤超声重点评估法(extended focused assessment with sonography for trauma,eFAST)等,根据病情稳定情况决定是否行全身CT检查及尽快转送至手术室或数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)进行损伤控制性处理[6-7]。

国内各级医院在严重创伤的抢救中常存在以下问题:(1)创伤因涉及外科技术范围广泛及培训周期较长等问题而导致临床一专多能的创伤救治人才缺乏,急诊外科值班医师常为某个专科的中低年资医师,对创伤诊疗的规范化流程不熟悉,缺乏对其他专科情况的认识和判断,难以主持危重患者的抢救[8]。(2)多发伤患者在第一时间需要生命支持,等待各专科医师会诊后再处理造成了救治过程脱节,延误了救治机会。(3)现代医院中专业的细化导致单纯的外科各专科会诊缺乏对患者生命威胁的整体评估,在救治顺序、手术安排和用药选择方面存在混乱现象,需要有创伤专职人员主导的多学科协作诊疗(multidisciplinary team,MDT)[9]。(4)紧急创伤救治手术前需要呼吸循环支持后再转送,术后需要进行脏器功能评估和支持,需要急危重症专业人员全程参与。创伤是一类时间敏感性疾病,对时间的要求往往大于技术需求,以上存在的问题会导致抢救初期救治效率低下,丧失最佳手术抢救时机。因此,无论针对单个或群体的严重创伤,建立高效、科学、规范的创伤救治体系是不可缺少的,且需要根据医院的规模、优势、资源进行设计。

二、创伤中心的建设模式

(一)国内创伤中心建设模式现状

目前国内创伤中心建设情况不均衡,院内的创伤中心构成模式也不尽相同,通常分为3类:(1)独立成科的创伤中心:该类创伤中心类似于欧美的创伤中心,收治所有创伤患者,主要由外科专业的医师和具备重症管理经验的医师构成,可独立实施常见的骨科、腹部创伤救治手术,可见于浙江余姚市人民医院、天台市人民医院等医院[10-12]。(2)组合协同的创伤中心:该类创伤中心没有独立设置的创伤病区,轻症的创伤患者被各个专科诊断后收治,严重创伤的患者通常在经过多个科室会诊后,被协调至外科ICU或综合ICU收治,该模式架构松散,日常运行依赖医院管理和协调,通常见于县级医院。(3)以EICU为抢救平台的创伤中心,该类创伤中心以急诊抢救室和急诊重症监护病房为主要抢救区域,外科各专科在此平台上开展诊治工作,严重创伤患者由EICU进行围手术期管理和收治。南通大学第二附属医院采取第三种模式建设创伤中心,国内深圳市人民医院、深圳市南山区人民医院、浙江省第二人民医院、郑州大学附属医院、贵州兴义市人民医院等医院也是采取此类创伤中心模式并成功运行的范例[13]。

(二)以EICU为平台的创伤中心模式的优势

包含抢救室和EICU在内的急诊医学科在创伤救治方面有固有的优势,从接诊患者开始即可展开规范化流程,通过提升急诊创伤单元的硬件设施以及在具备急救技能和生命支持技术的EICU医疗人员的基础上培养侧重创伤救治技能的创伤专业人员,可以进行全程的生命支持管理、主导创伤救治的流程、降低围手术期的风险,从而建立有效的多学科诊疗救治机制。采取以EICU为抢救平台的创伤中心建设模式,可以有效利用院内既有的医疗资源,且不改动医院内科室规划,并使专科诊疗技术之间的整合达到最大化。见图1。

图1 图 1 以EICU为抢救平台的创伤中心建设模式

南通大学第二附属医院自2017年试行以EICU为平台的创伤中心运行模式以来,急诊抢救室内创伤复苏单元4个,急诊手术室2间,EICU床位12张,外科监护病房床位12张,急诊病房编制床位47张。收治创伤严重程度评分≥16分的严重创伤患者2 000余例,将进入抢救室的严重创伤患者的气道/呼吸管理及循环支持时间控制在5 min内,将张力性气胸等危急状况的诊断处理时间控制在10 min内,eFAST 超声检查流程启动<10 min,CT检查的平均时间<50 min。

(三) 以急诊为平台的创伤中心模式的建设特点

1.组织架构和抢救流程

在该类创伤中心的救治流程中,实行医务部门领导下的外科首诊负责制及院内一体化创伤救治模式,创伤救治团队的临床组长为具备扎实的创伤救治理论知识和丰富的严重创伤救治临床经验,以及良好沟通协调能力的EICU高级职称医师,组员为经过高级创伤生命支持等急救课程培训合格的各专业的高年资主治医师,能迅速地展开严重创伤救治流程和实施损伤控制性手术处理。以急诊抢救室和EICU为抢救平台实施创伤救治。创伤中心根据国内外救治规范,制定了适合本院实际情况的创伤评估、液体复苏、启动紧急大量输血、批量伤员的处置等流程和方案。其中急诊抢救室担负接收院前患者转送信息和向急诊外科、EICU反馈信息的职责,对接诊的创伤患者启动专门的绿色通道,急诊外科值班医师负责接诊及联系一般创伤患者的会诊。现场负责处理的医疗人员在评估患者为严重创伤和(或)出现下列任一情况者[意识障碍(格拉斯哥昏迷评分<9分);出现低血压、皮肤湿冷等休克症状;呼吸异常或低氧血症]时立即通知EICU创伤救治小组,由EICU创伤救治小组接管患者,主持生命支持抢救和组织后续MDT。

2.创伤团队的技术提高和人员培养

多学科协作诊疗是创伤中心建设的核心,重症抢救和专科技术的提高是救治的保障,人员培养是持续发展的基础。南通大学第二附属医院开展EICU为抢救平台的创伤救治模式后,积极开展与创伤相关的技术,尤其是重症早期介入,采用复苏新技术,例如第一时间对严重创伤患者进行保温和复温,骨髓穿刺输液通路技术,对于血流动力学不稳定的骨盆骨折采用损伤控制处理、腹主动脉球囊临时阻断技术、血管介入诊疗为主的髂内动脉栓塞技术来提高存活率,实施床边支气管镜诊疗、床边即时超声下血流动力学评估和呼吸功能评估、基于热稀释法的血流动力学及氧代谢监测、包括清除内毒素和炎症因子的oXiris在内的血液净化以及体外膜氧合等技术来救治围手术期的低氧血症和各类休克患者。

南通大学第二附属医院2017年5月开始实施以EICU为抢救平台的创伤中心模式后,提高了对严重创伤患者的诊疗效率。2019年南通大学第二附属医院严重创伤患者的总病死率(包含自动出院后确定死亡)8.5%,严重创伤患者的治愈及好转率由80%提升至85%,转入EICU的患者增加了12.7%的手术机会,在抢救生命的同时也提升了社会效益和经济效益。为设立EICU为创伤救治平台前后的主要创伤诊疗措施的时间节点的统计分析，显示诊疗时间得以显著(表1)。

表1 严重创伤患者不同创伤救治模式下相关诊疗时间

南通大学第二附属医院重视创伤人员梯队的培养。创伤中心主要成员接受中国创伤救治培训、美国外科协会的高级创伤生命支持培训等培训课程。定期召开院内多学科创伤救治质量、临床病例、流程改进等讨论会来进行质量持续改进,开展全流程的创伤模拟演练,每年主办创伤相关的省级医学继续教育来加强对创伤救治小组、基层医院和“120”人员的培训,经过培训的人员能独立评估严重创伤,识别威胁生命的损伤,及时处理伤情来稳定患者生命体征,做好后续转运或治疗的准备工作。

3.信息化建设

南通大学第二附属医院创伤中心在原有麦迪斯顿急诊分诊和重症软件系统上进行再次开发改良,结合迈瑞医疗的睿智联方案,并自行设计发明创伤管理平台软件,达到以下目标:(1)与“120”急救中心对接数据,可实时传输抢救车内生命体征数据和视频至院内系统,第一时间获取患者信息。(2)确保创伤救治资料的电子化记录,按国家提出的质控内容进行即时管理,并为后续质控管理提供数据支持。(3)在记录生命体征监护数据的基础上添加了呼吸机、输液泵、腹内压监测仪等床边设备的实时运行参数,可远程查看患者即时信息。(4)将床边检测设备(如床边血气分析仪)并入实验室信息管理系统,结合患者的床边监护数据、生命支持设备参数、检验检查数据进行自动化分析,形成个体化的评分(如 SOFA评分等),根据预先设定的算法和阈值来预警临床高风险状况。(5)结合智能化临床决策系统指导兼顾规范化和个体化的治疗方案的制定。见图2。

图2 创伤中心信息化建设中的自动化和智能化

三、 总结

经过数年的建设实践和不断修正,南通大学第二附属医院急诊创伤中心已成为江苏省级创伤中心,撰写《地市级综合医院创伤中心建设管理专家共识(2020)》[14],对提升区域内严重创伤患者的生存率有积极影响。以EICU为抢救平台的创伤中心模式,在不改变医院现有临床结构与功能的前提下,实现重症技术与创伤救治在时间和空间的整合,在国内大多数医院具有快速实现的可复制性。但应注意到急诊医学科及EICU医师与创伤专科医师在专业技术范畴上仍有较大区别,因疾病诊疗思路和专业技术手段都需要转变,导致了转型期和学习期相对较长,如能从创伤专科导入人才梯队参与,可弥补这一缺陷,形成更好的创伤团队架构。无论采取何种模式创伤中心建设,创伤专业人才培养及创伤救治流程的规范实施是重点,新型的诊疗手段、微创的损伤控制性手术、先进的生命支持技术是有效抢救的保障,此外随着信息自动化和大数据分析时代的到来,创伤数据库建设、质控指标自动化采集、创伤数据的智能分析和预警对创伤中心发展的影响也越来越大。这些都是创伤中心未来建设的方向。 此外,探索区域内创伤救治体系建设的规范化、整体化、同质化仍需要多个管理部门和临床机构的参与,来达到构建完善立体的创伤救治体系,最终达到有效降低创伤病死率的总目标。