新创伤急救理念指导下的创伤中心建设

倪沂江 秦辉 贾中芝 郁忠杰 汤黎明

由于国内传统创伤中心的体制与流程存在诸多弊端,无法满足我国现代创伤急救的需求[1-2]。我国缺乏完善有效的创伤救治体系和规范化的创伤救治中心,致使国内创伤患者病死率明显高于国外,创伤总体救治水平低于发达国家。为了使创伤患者能得到及时有效的救治、降低致死及致残率,2018年国家卫生健康委员会要求建立各级创伤急救中心,实现创伤患者的院内集中救治[3]。基于国内创伤急救的现状,借鉴国内外创伤中心的建设经验,结合常州市创伤救治实际情况,常州市第二人民医院提出一体化、信息化、全程化的新创伤急救理念,并以此指导创伤中心的建设,经过7年时间的持续建设和改进,取得了一定的成绩,现就常州市第二人民医院在新创伤理念下创伤中心建设的经验进行总结报告如下。

一、中国创伤救治体系建设现状

随着时代的变迁,我国的创伤形态也从既往的单发伤、低能量损伤、伤情相对较轻、大部分患者仅需单一专科治疗为主,逐渐转变为多发伤、高能量伤、伤情复杂严重、各系统损伤需要同时治疗[4]。然而,国内多数医疗单位在创伤急救方面存在诸多问题,大多数医疗单位沿用的是传统创伤急诊救治流程,即“120”中心将创伤患者送往医院—患者进入急诊抢救室—急诊外科医师接诊—请相关专科会诊—完善相关检查—再次请相关专科会诊—办理住院手续—实行确定性救治。此流程存在诸多弊端,主要包括科室间协作性差、耗时长、重局部轻整体,最终降低了对多发伤患者的综合救治能力[1-2]。

二、新创伤急救理念的提出与创伤中心创建

正因为创伤急救过程中存在诸多问题,为了克服传统的创伤急救存在的不足,基于目前创伤急救现状,借鉴国内外创伤中心的建设经验,常州市第二人民医院提出了一体化、信息化、全程化的新创伤理念[5]:一体化是指建筑与布局的一体化、创伤团队的一体化。信息化是指中国创伤救治联盟紫云系统的使用、急诊信息系统的时间节点管理,并自动进行损伤严重程度评分(injury severity score,ISS)。全程化是指全程化管理的建设。笔者在此新创伤急救理念的指导下,对常州市第二人民医院的创伤中心进行持续的建设和改进,取得了一定的成绩,以下笔者将对之进行阐述。

在一体化、信息化、全程化的新创伤理念的指导下,常州市第二人民医院创伤中心目前已初具规模,已经初步建成了规范化的区域创伤中心。收治的主要病种为严重多发伤(约占10%)、胸部或腹部单发伤(约占15%)、各类除脊柱外骨折(约占70%)、骨折术后内固定去除及创伤后Ⅱ期修复(约占5%),以下是常州市第二人民医院在新创伤理念下的创伤中心建设的经验和总结。

(一)创伤中心的一体化建设

1.建筑与布局的一体化:常州市第二人民医院独立设置了创伤楼,将创伤相关科室(急诊外科、抢救复苏室、放射科、B超室、心电图、急诊药房、急诊手术室、创伤ICU、创伤病房等)合理整合在各个楼层,从而缩短各环节之间转换的时间,提高急救效率,充分体现了创伤急救中“时间就是生命”的核心价值[6-7]。

传统的创伤急救模式根据会诊结果将患者收治到相关科室,可能造成部分科室的患者扎堆,而一些科室的床位闲置等情况。创伤中心的建筑与布局的一体化设置可以做到资源利用最大化。新模式中收治患者由当日值班组负责,整个创伤中心各楼层床位均可共享使用,大大提高了患者的救治效率及救治水平,创伤中心收治住院人数、手术量、ISS≥16分人数连年增长。除2020年数据因为疫情原因有所下降。见图1～2。

图1 严重创伤患者在抢救大厅的滞留时间变化曲线(min)

图2 创伤中心住院人数、手术人数及ISS≥16分人数情况

2.团队的一体化：自组建创伤中心以来,救治团队采用一体化设计。常州市第二人民医院组建了5支急救团队,每支急救团队均囊括了骨科、创伤普外科、胸外科、脑外科、手足外科及重症医学科等多科医师,该团队由一位高年资医师任组长,并统一协调指挥,负责创伤患者的急诊抢救、手术、术后管理等各个环节。每支急救团队轮流执行24 h值班制,对创伤患者实现真正的快速、整体救治。

传统模式中,患者到达抢救大厅后,急诊抢救大厅联系相关科室,并寻求会诊支援,相关科室再寻找有空的医师前来会诊[8]。新型模式中急诊大厅联系当日值班的创伤救治团队组长,创伤救治团队的全组医师依据情况直接同时到位,实现快速创伤评估、急救、检查、诊断、手术,缩短处置时间,提高危重和复杂创伤患者的抢救成功率,再次体现出“创伤救治,唯快不破”的理念[9]。另外,创伤团队一体化模式中,团队组长不但对患者的救治总体负责,还负责患者在医院救治的整个过程,真正做到“首诊负责制”,并保证创伤患者全程救治的专业性。团队一体化的优势也同时体现在抢救效率的提升上,大大提高了患者基本抢救措施实施时间及抢救团队到位时间。见图3～4。

图3 2016年至2017年一体化创伤中心成立前后基本抢救措施落实时间变化曲线

图4 2016年至2017年一体化创伤中心成立前后创伤团队到达时间变化曲线

(二)创伤中心的信息化建设

1.中国创伤救治联盟紫云系统的使用:信息化对患者的急救至关重要,常州市第二人民医院创伤中心成功使用了中国创伤救治联盟紫云系统。院前“120”急救医师利用移动设备端在创伤救治联盟紫云系统中上传患者的基本资料,院内系统接收到院前上传的患者基本信息,依据具体情况启动创伤团队呼叫,做好相关急救准备工作。创伤团队院内响应,在抢救大厅等待患者。这将以往“患者等医师”的情况变成“医师等患者”。同时在患者到来前已有初步的预判及准备,极大提高了患者的救治效率。同时,在救治完成后,团队医师将相关检查、评估的结果再次录入紫云系统,便于创伤联盟对区域化创伤数据的统计、研究。见图5。

图5 1年来进入紫云系统的创伤患者情况

2.急诊信息系统的时间节点管理及ISS自动评分:每个进入抢救大厅的严重创伤患者均自动进入急诊信息系统,并进行全流程的时间节点录入及ISS自动评分。该系统有助于后期对创伤中心救治过程进行质控分析,可以发现某个患者、某个病种或某个环节的问题,从而针对性地进行分析和整改。该系统的主要质控指标有以下3个方面:(1)过程指标:院前转运时间、严重创伤患者抢救时间、提出输血到护士开始执行输血时间、人工气道建立时间、胸腔闭式引流时间等。(2)结果指标:创伤患者的平均住院日、平均住院费用、抢救成功率、病死率等。(3)运行指标:月收治创伤患者以及严重创伤患者的占比等。

(三)创伤中心的全程化管理

常州市第二人民医院创伤中心作为江苏省卫生健康委员会认证的区域级创伤中心,肩负着区域内的创伤急救任务,需要与上下级医疗单位展开协作,在寻求上级医疗单位帮助的同时,给予下级医疗单位帮扶。另外,与社区医院、康复中心等单位对接,全面做好创伤患者的后期康复及宣教。

常州市第二人民医院不但与上海、南京的部分国内顶级医院签订远程会诊协议,还建立24 h向上转诊绿色通道,不但提升了对疑难危重患者的救治能力,还保障了患者的安全。

常州市第二人民医院与区域内多家基层医院签订了创伤患者的救治协议,不但通过远程会诊指导下级医联体单位的创伤患者急救、手术操作等,还与基层医院实行急诊—康复双向转诊,为基层医院提供重症多发伤诊断、抢救、治疗等相关知识培训,提升了基层医疗单位对疑难危重患者的救治能力。

创伤容易导致患者残留功能障碍,创伤康复同样是创伤患者救治体系中至关重要的一环,是创伤患者能够更早、更好的回归社会的重要保障。常州市第二人民医院创伤中心各病区均配有相关的简易的康复训练设备,帮助患者在早期就可进行适当的功能恢复性训练,同时常州市第二人民医院创伤中心与常州金东方医院康复中心合作,创伤术后患者的情况平稳后转入金东方医院的康复中心进行后续的更为专业的康复训练治疗。

创伤中心想要可持续发展,创伤教育培训必不可少。创伤中心人员参加各类创伤相关培训,如中国创伤联盟中国创伤救治培训、美国心脏协会的基本生命支持及高级心脏生命支持培训等,并取得资质认证。同时,创伤中心人员走进企业,对相关高危人员普及急救知识。

三、目前存在的不足

在新创伤理念的指导下,经过7年的建设与持续改进,常州市第二人民医院创伤中心虽已取得很大进步,但创伤中心未来将向着更高层次发展,仍有需要改进和提高的空间,如创伤团队内部成员间的深度融合问题。虽然常州市第二人民医院组建了一体化的创伤团队,但各个成员都是从不同的专科挑选的,成员的身份认同、角色转变以及成员间的磨合等都需要努力改进,最终形成一支真正的一体化的创伤团队。专业创伤医师的培养面临巨大挑战,从职称晋升到培养体系都有待完善。目前，创伤中心的大部分精力都集中在临床工作运转中,对既往创伤数据的分析总结还是不够,缺乏足够的思考,这也限制了救治能力的进一步提升,同时也限制了创伤中心科研水平的提升。

四、总结与展望

为了进一步提高创伤中心的建设质量,未来将主要围绕以下5个方面开展工作:(1)进一步加强院前救治能力的提升,加强与市级急救中心合作,推进急救医疗服务体系的建设。(2)建立应急救援队伍,利用常州市第二人民医院创伤中心的救治队伍及能力,逐步成立应急救援队伍,配备相应应急救援器材,参与公共卫生应急事件的救援工作。(3)拟建立“空地”联合救援基地,建设直升机停机坪,利用航空优势运患者至周边一线城市进行救治,进而实现“空地”救援、院前院内急救无缝衔接。(4)建立复合手术室,利用复合手术室的强大功能及多学科协作优势,进一步减少转运风险,提高确定性治疗的可靠性。(5)创伤科研、创伤数据库的建立,充分利用紫云系统、时间节点管理、智慧病历系统的优势及中心实验室及专科实验室的强大力量,争取在科研及创伤数据库的建立上取得更好成绩。

结合当前创伤急救的特点和需求,创伤中心的建设和发展势在必行,由于目前尚无统一的创伤中心发展模式,设置适合本地区的创伤救治规范,可以最大限度优化设备、人力和技术资源,提高医院的创伤救治能力和水平[10]。常州市第二人民医院以自身条件为基础,结合国内外先进的理念,走出了一条适合自己的道路,我们将继续保持现有优势,争取更大的进步。