多层螺旋CT血管造影“双低”扫描在冠心病诊断中的临床应用价值

高 蔷，李小波

（大同市第三人民医院医学影像科，山西 大同 037008）

冠心病属于临床中一种较为常见的心血管疾病，随着我国人口老龄化的加重，冠心病的患病率与致死率明显上升，且发病年龄呈现出年轻化的趋势，因此及早对冠心病进行诊断和治疗具有十分重要的意义。目前临床中主要通过冠状动脉造影（CAG）对冠状动脉或是其相关分支的狭窄程度进行诊断，但由于CAG检查具有创伤性，并且检查成本较高，操作复杂，临床使用受限[1]。多层螺旋CT血管造影（CTA）可在一次屏气中完成对受检者的扫描，具有操作简单、扫描速度快、患者负担小的优势[2]。但是常规多层螺旋CTA扫描辐射剂量较高，可对患者造成一定的辐射损伤，因此，在影像学检查中需尽可能降低X射线辐射剂量、对比剂浓度，从而减轻对患者的伤害。基于此，本文旨在探讨多层螺旋CTA“双低”扫描在冠心病诊断中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月大同市第三人民医院纳入的100例疑似冠心病患者，其中男性60例，女性40例；年龄36～70岁，平均（53.58±5.51）岁。纳入标准：存在明显胸痛、胸闷以及心前区不适者；合并高血压、糖尿病、高血脂症等冠心病危险因素者；神经功能和语言沟通表达能力正常者等。排除标准：具有冠脉支架植入术或冠脉搭桥手术史者；病情严重、生活无法自理者；对碘造影剂过敏者等。本研究经大同市第三人民医院医学伦理委员会批准，且患者及其家属均对本研究知情同意。

1.2 方法 所有研究对象均先行多层螺旋CTA“双低”扫描检查，再行CAG检查，以CAG检查结果为金标准。多层螺旋CTA“双低”扫描检查采用X射线计算机断层摄影设备[飞利浦（中国）投资有限公司，型号：Brilliance iCT 256]，对比剂采用碘普罗胺注射液（Bayer Vital GmbH，注册证号J20180041，规格：100 mL∶62.34 g），300 mg/mL碘浓度，取70 mL对比剂以5.0 mL/s速率经肘静脉注射，设定扫描参数为0.90 mm层厚，0.45 mm层面螺距，512×512矩阵，100～120 kV管电压，扫描范围由气管分叉水平下方1 cm至膈平面，后续计算机软件处理图像。然后进行CAG检查，采用Seldinger法穿刺桡动脉，置入6F动脉鞘，注射低分子量肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429，规格：0.4 mL∶5 000 IU）5 000 IU，选择合适角度对患者左右冠状动脉进行造影，采用数字减影血管造影X线机（美国通用电气公司，型号：Advantx Lcv+）进行检查。对患者的冠状动脉病变支数、狭窄部位以及狭窄程度进行观察。参照Gensini评分[3]判断冠脉狭窄程度，冠脉狭窄程度 < 50%为轻度狭窄，冠脉狭窄程度50%～74%为中度狭窄，冠脉狭窄程度75%～89%为重度狭窄，冠脉狭窄程度≥90%为闭塞。CAG判定标准：其中至少1支主要血管狭窄程度≥50%或对应主要分支出现2支或以上狭窄程度≥50%判定为阳性，反之则为阴性[4]。

1.3 观察指标 ①以CAG检测结果为金标准，评估多层螺旋CTA“双低”扫描检查诊断冠心病的诊断效能，包括灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数/总例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（假阴性+真阴性）例数×100%。②统计两种检查方式下的血管病变情况，包括病变支数、病变部位及病变程度，并计算多层螺旋CTA“双低”扫描检查与CTA检查的一致性，Kappa值≥0.7为一致性极强。③分析典型病例多层螺旋CTA“双低”扫描和CAG检测的影像学图片特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，并采用χ2检验；应用Kappa检验进行一致性分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断效能 经CAG检查，100名疑似冠心病患者中确诊冠心病80例；多层螺旋CTA“双低”扫描诊断冠心病阳性病例75例，其中74例为真阳性，1例误诊，见表1。多层螺旋CTA“双低”扫描检查方式的诊断灵敏度为92.50%（74/80），特异度为95.00%（19/20），阳性预测值为98.67%（74/75），阴性预测值为76.00%（19/25）。

表1 CAG与CTA的检查结果比较

2.2 血管病变情况 多层螺旋CTA“双低”扫描在评估单支血管、双支血管、三支血管病变方面与CAG检测的符合率分别为 91.18%（31/34）、80.00%（24/30）、81.25%（13/16），计算Kappa值为0.872，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2；多层螺旋CTA“双低”扫描在评估右冠状动脉、左主干、左回旋支、左前降支病变方面与CAG检测的符合率分别为93.02%（40/43）、81.82%（18/22）、85.71%（30/35）、83.33%（35/42），计算Kappa值为0.927，差异有统计学意义（P< 0.05），见表3；多层螺旋CTA“双低”扫描在评估轻度、中度、重度、闭塞病变方面与CAG检测的符合率分别为85.00%（34/40）、78.13%（25/32）、80.95%（34/42）、96.43%（27/28），计算Kappa值为0.897，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表2 CAG与CTA在冠脉病变支数中的比较

表3 CAG与CTA在冠脉病变部位中的比较

表4 CAG与CTA在冠脉病变程度中的比较

2.3 案例分析 患者，女，65岁，入院前12 h突发胸痛，以心前区为主，伴气短、心悸、咳嗽，夜间不能平卧，心电图：I、aVF、V3-V5导联T波异常。冠状动脉多层螺旋CTA“双低”扫描检查应用后门控扫描技术，曲面重组（CPR）图像重建，图像质量按照Likert 4级评分法[5]进行评价为Ⅰ级。冠状动脉CTA显示前降支走行，管壁边缘清晰，无运动伪影，图像噪声小，箭头所示前降支近、中段可见多发钙化斑块及软组织密度斑块，相应管腔狭窄程度>90%，见图1；CAG检查箭头所示前降支近、中段可见管腔狭窄，狭窄程度>90%，见图2；冠状动脉CTA显示右冠状动脉走行，管壁边缘清晰，无运动伪影，图像噪声小，箭头所示右冠状动脉近、远段可见多发软组织密度斑块，相应管腔狭窄程度>90%，见图3；CAG检查箭头所示右冠状动脉近、远段可见管腔狭窄，狭窄程度> 90%，见图4。

3 讨论

由于主动脉夹层、急性肺栓塞以及急性心肌梗死等疾病诊断结果与冠心病类似，临床对冠心病患者进行诊断时常易混淆，因此提高冠心病的诊断准确率对于患者的治疗康复至关重要。CAG作为冠心病诊断的金标准，虽然能够对疑似冠心病患者的血管狭窄程度、病变位置以及累及范围等方面作出判断，但其存在较多的禁忌证，不能有效检出冠状动脉壁上存在的易损斑块，也无法评估心肌受损的严重程度，无法实现筛查或是早期诊断的目的[6]。

多层螺旋CTA诊断是一种平面显像诊断方式，尤其是256排螺旋CT，其具有扫描速率快、扫描间距小、容积扫描的优势，并且图像密度分辨率高，对于微小斑块的诊断优势明显[7]。多层螺旋CTA一方面能够分辨血管的三维形态、血管内粥样硬化等变化明显的特征，强于常规的16排及其他诊断方式；另一方面其密度分辨率及时间分辨率极高，最薄层能够达到0.45 mm，能够实现对病变血管进行多方位、多角度观察。在心血管成像领域，多层螺旋CTA技术不仅能够多维度显示冠状动脉或血管分支，进行多平面/曲面重建，还能够通过计算机技术帮助建立血管运动或非平面组织器官，对血管腔内、外病变及斑块性质的显示较为清晰，从而有助于临床判断冠状动脉的病变风险。以往临床中常通过提高对比剂浓度或提高射线能力以获得良好的多层螺旋CTA图像质量，但高辐射剂量可增加机体患癌的风险，高浓度对比剂可导致心血管反应、造影剂肾病等并发症的发生，而多层螺旋CTA“双低”扫描能够有效降低患者接受的辐射剂量，同时可以减少对比剂所致不良反应的发生率[8]。本研究中，多层螺旋CTA“双低”扫描诊断冠心病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，且多层螺旋CTA“双低”扫描对冠心病血管病变情况的评估与CAG比较，具有良好的一致性，与郑桦等[9]的研究结果基本相符。

综上，多层螺旋CTA“双低”扫描在冠心病诊断中的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，且在冠心病血管病变情况的评估中具有较高的应用价值，值得临床进一步推荐使用。