群组干预模式在延安市慢性病管理中的应用

薛艺东，师 强，郑莹莹，刘惠芳，高晓嵘

(1.延安大学附属医院神经内科，陕西 延安 716000；2.延安大学附属医院检验科，陕西 延安 716000)

高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的发病原因是多种因素综合作用的结果，目前已经发现与环境因素、遗传因素、年龄的作用有关，生活行为方式在慢性病的发展中也发挥了至关重要的作用，因此也被称为生活方式病[1]。流行病学调查发现我国居民普遍对慢性病的知晓率尚达不到1/2，控制率则更低[2]，出现这种现象的原因是多方面的，可能与社区医疗资源相对缺乏、居民受教育程度偏低、对慢性病的意识薄弱等因素有关。

通过改变饮食习惯及戒烟限酒、增加体力锻炼等方式可以有效地控制或缓解慢性病，但局限于患者依存性不好、健康教育等方面的问题，目前延安市的慢性病控制情况并不理想。社区定向服务模式是以社区为基础[3]，收集社区居民健康消息，并建立居民健康档案，社区医生通过群组干预定期对患者实施健康教育及生活方式指导，制定合理的疾病管理策略。群组干预的优点在于节约时间及成本，工作效率高，在慢性病防控中显示出了良好的效果[4]。本研究对延安市多个社区慢性病人群通过群组干预，观察是否能达对慢性病的控制和管理效果，探索一种可应用于延安市的慢性病管理方法。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选择延安市宝塔区内的10个社区为试点，通过调查患者身高、体重、吸烟史、饮酒史等资料，并完善血压、空腹血糖、糖耐量试验，筛选出高血压前期、糖尿病前期患者作为研究对象。纳入标准：①高血压前期限定于：收缩压(SBP)在120～139 mmHg,和/或舒张压(DBP)在80～89 mmHg；②糖尿病前期限定于空腹血糖在6.1～6.9 mmol/L；③同意参与本次调查研究。排除标准：①非同日3次血压中SBP>140 mmHg和/或DBP>90 mmHg；②糖耐量试验检查达到糖尿病诊断标准者。退出标准：①研究对象在研究期间出现不可预期的事件，不能继续参与研究；②在定期随访中进行肾功能、尿常规、心电图检查中发现相关靶器官损害的证据，必须退出接受正规治疗；③研究者不愿继续参与研究。

1.2 研究方法

本研究采用随机对照试验设计，将纳入的研究对象随机分为干预组和对照组。干预组以20～30人为一组，分为若干个小组，以小组形式参加定期的健康教育及生活方式指导。

1.3 干预方案

整个过程的干预方案分为集中强化干预和随访管理两个部分，共持续12个月。集中强化干预时间为6个月，前2个月每2周1次；随后为每月1次，共4次。随访管理为后6个月，每3月组织干预小组成员进行1次方案培训。健康教育内容主要包括：充分认识上述慢性病的危害，如何正确调整饮食结构及戒烟限酒、如何正确坚持体育锻炼、如何减轻体重、如何正确控制相关危险因素。主要内容纳入《慢性病管理手册》，分发给干预对象。研究对象在研究期间有任何疑问可到医院门诊或通过电话与负责小组的医务人员进行沟通。对照组仅进行常规随访，不采取任何干预措施。

1.4 评价指标

采用预先编制的调查表，由经过培训的专业医务人员进行调节。调查表基本信息包括一般人口学信息、身高、体重、生活及饮食习惯、运动记录、血压、血糖等。其中饮酒量为平均每日酒精摄入量，吸烟量为平均每日吸烟支数。随访分别在入组前基线期和干预措施开始后第3个月、第6个月、第12个月，总共调查4次。

1.5 统计学方法

所有数据均采用Epi Data 3.1软件进行录入管理，采用SPSS 26.0软件进行统计分析。一般人口学特征的比较采用χ2检验或t检验;同一观察指标共进行4次重复测量，组内不同时间点观察指标采用单因素方差分析。组间不同时间点观察指标采用重复测量方差分析进行效果评价[5]，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

通过前期调查、筛选，共纳入研究对象1099人。干预组纳入554人，其中糖尿病前期组332人，高血压前期组363人，共病141人；对照组纳入545人，其中糖尿病前期组330人，高血压前期组360人，共病145人；各组在受教育年限、年龄、性别方面的差异均无统计学意义。详细人口学信息见表1。

表1 一般人口学信息

2.2 群组干预对生活方式及慢性病的影响

两组对象的吸烟量、饮酒量和体重指数(BMI)、SBP、DBP、血糖水平(GLu)在基线调查中均无显著性差异(P>0.05)。分析时先采用单因素方差分析评价两组指标随时间变化的情况，再使用多因素重复测量方差分析评价干预组和对照组之间的主效应，及分组及时间的交互效应。

单因素方差分析结果显示，两组患者的吸烟量、饮酒量、DBP、Glu 4个指标均随时间而变化。其中，对照组的DBP和Glu均随时间的变化而呈逐渐升高趋势(P<0.05)。对照组SBP、BMI两个指标在研究结束时与基线水平无显著性差异(P>0.05)。而干预组的所有观察指标在研究结束后均与基线水平有显著差异(P<0.05)，均向好的方向变化，说明经过群组干预后能显著改变不良生活方式(吸烟、饮酒)，及有利于控制血压、Glu和BMI。通过多因素重复测量方差分析评价两组的观察指标变化，结果表明干预组与对照组之间存在显著性差异(P<0.05)，提示群组干预的方式更有利于患者对不良生活方式及慢性病的控制。同样，时间与组别的交互作用结果显示，两组具有交互作用，随着群组干预的时间延长，干预组在吸烟量、饮酒量、SBP、DBP、Glu、BMI 6个指标方面均与对照组有显著性差异(P<0.05，见表2)。时间与干预因素的交互效应图见图1。

图1 Glu、SBP、DBP的时间-组别交互效应图

表2 重复测量方差分析结果

3 讨论

高血压、糖尿病等慢性病的患病与生活方式有密切的关系，也被称作为生活方式病，显著增加心脑血管疾病的患病风险，影响患者的生活质量。有研究报道高血压前期及糖尿病前期时就出现心、脑、肾等靶器官的损害[6]，提示对于高血压、糖尿病的控制应该提前干预。但目前我国居民普遍对与高血压、糖尿病的控制并不理想，如何能更好地提高患者对慢性病的重视，提升患者控制疾病的主观能动性，是摆在医生面前的难题。

对于慢性病管理的模式探索一直没有停止，但到目前为止并没有一种普遍适用的模式，因此，结合每个地区不同的地理环境、饮食习惯、生活方式而制定出相应的慢性病管理模式似乎是一个合理的选择。群组干预是将患有同种疾病的患者组织在一起，由经过专门培训的医务人员对其进行集中的健康教育、技能指导及个体化治疗等为一体的综合性疾病管理模式[7]。有研究发现，群组干预可以帮助患者更好地控制血压、血糖[4，8]，从而更大程度上降低慢性病对患者靶器官功能的损害。

本研究结果显示，通过对患者进行群组干预后，患者的吸烟量、饮酒量、SBP、DBP、Glu、BMI指标均较基线明显下降，且随着时间的延长，下降程度明显增加。虽然对照组中患者在吸烟量、饮酒量及BMI指标也有轻微的下降，但干预组的下降程度更加明显，这与李洋，等[4]、李良秀，等[8]进行的干预研究结果一致。而SBP、DBP、Glu指标方面则在研究结束时均较基线水平有不同程度的改善。所有研究对象在研究期间均未发生心脑血管疾病及肾功能损害。通过重复测量数据方差分析结果发现，两组观察对象在Glu、SBP、DBP指标中均存在明显的交互效应，说明通过群组干预模式更有利于患者对血压、血糖进行管理。

研究发现，高血压前期进展为高血压病与超重、肥胖[9]，以及饮酒、高血压家族史等因素有关。同样，糖尿病家族史与肥胖与糖尿病前期最终发展为糖尿病的结局有关[10]。在我们的研究中，通过群组干预模式对患者进行健康教育及指导后，患者在吸烟及饮酒方面均较前明显减少，且BMI也较基线水平下降1.8。因此，群组干预也可降低高血压前期、糖尿病前期最终进展为高血压病及糖尿病的风险，这也是本研究的最终目标。

综上所述，群组干预模式有利于延安市居民改变不良的生活方式，也有利于控制血压和血糖，从而达到最终降低心脑血管疾病的目的，值得进一步推广应用。