彩超引导下经皮穿刺腹膜透析置管术的临床应用

苏明，轩慧杰，徐庆东，姜松青，石晓峰

（江门市中心医院，广东 江门 529020）

0 引言

血液透析患者比例远远高于腹膜透析患者。其中制约腹膜透析技术开展的一个重要原因是腹膜透析置管术对手术医生的经验要求较高。国内外已开展了经皮穿刺腹膜透析置管的方法，有部分医院在经皮穿刺置管术中使用彩超引导，从而进一步提高置管成功率及减少并发症[1-2]。本文对彩超引导下经皮腹膜透析置管与手术切开直视下腹腔置管进行比较，并分析该术式的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年11 月1 日至2020 年10 月31 日在江门市中心医院确诊慢性肾脏病5 期，并首次开始行腹膜透析治疗的120 例患者，本研究即以上述患者为研究对象。其中，男59 例，女61 例，年龄22～78 岁，平均（51.93±12.92）岁。原发病为慢性肾小球肾炎50 例，糖尿病肾病48 例，高血压肾病17 例，梗阻性肾病3 例，狼疮性肾炎2 例，痛风性肾病1 例。根据手术方式不同将其分为对照组50 例、观察组70 例。两组患者一般资料对比，差异有统计学意义（P<0.05），具有可比性。纳入标准：患者均于穿刺前通过CT、MRCP 或B 超等影像学和实验室检查确诊；患者年龄在20～80岁；患者均对本研究内容知悉，并已签署有关同意书。排除标准：患者合并有精神或意识障碍性疾病，不能主动配合完成本研究；患者临床资料不完整。

1.2 置管方法

针对50 例对照组患者采用传统手术切开直视下行腹膜透析置管术，所使用的腹膜透析导管为 Covidienllc 公司生产的双Cuff直式Tenckhoff腹膜透析管。另外70 例观察组患者，采用彩超引导下经皮穿刺腹膜透析置管术，所应用的腹膜透析管及附件包为 Medcomp 公司生产的，其中使用气腹针代替穿刺包中穿刺针。所有患者均采用IPD 过渡至CAPD，所使用的腹透液为百特公司生产的腹膜透析液。

两组均采取硬外麻方式麻醉。两组置管方式病人术前均预防性使用头孢唑林1g 静脉滴注。传统开腹式腹膜透析置管术组采用传统的切开直视下腹膜透析置管术，采用脐旁2cm、距耻骨联合约10～12cm 处为切口，切开皮肤，逐层分离皮下组织，并切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜，作两个荷包缝合，暂不结扎，用导丝把腹透管置入膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝），结扎荷包，缝合腹直肌前鞘，用隧道针作一长约 8cm 隧道，腹透管作右侧腹穿出，缝合皮下组织及皮肤，术毕。彩超引导下经皮穿刺腹膜透析置管术组患者，穿刺部位采用脐旁2cm，距耻骨联合约10～12cm 处，隧道出口位置为距外涤伦套约2cm 处。切开约 2cm 的皮肤，分离皮下组织，将气腹针经腹直肌前鞘、后鞘及腹膜穿刺入腹腔，注入约1000mL 温生理盐水；拔出气腹针针芯，经气腹针将导丝置入腹腔，彩超下可见导丝位于膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝），拔出气腹针，沿导丝将扩张器置入腹腔，再次确定导丝及扩张器位置；经扩张器将腹透管置入腹腔；撕开扩张器外鞘并拔除，用弯钳将腹透管的内Cuff 置入腹直肌内，彩超再次确定腹透管位置，作一约4cm 皮下隧道将腹透管穿出皮肤，缝合皮下组织及皮肤，完成置管。

l.3 观察指标

记录切口长度、手术的时间、术后第一天疼痛评分、1 周内出现血性腹透液的发生率、术后腹透液渗漏发生率，术后3 个月内腹膜透析导管功能不良发生率、术后3 个月内腹膜炎发生率。术后第一天疼痛评分采用疼痛评估中视觉模拟评分（Visual analogue scoring，VAS）法，分数越高代表疼痛程度越严重。

1.4 统计学分析

本文中对数据资料的统计学处理均使用SPSS 统计学软件包。其中计量数据均采用均数±标准差表示，计数数据均采用（%）表示。组间数据比较分别采用t或卡方检验，最终所获结果如P<0.05，即差异有统计学意义。

2 结果

置管过程及合并症比较。观察组手术操作时间明显低于对照组，组间数据差异无统计学意义（P=0.001），手术切口长度明显低于后组差异无统计学意义（P=0.001），术后第一天疼痛评分也明显低于后组差异无统计学意义（P=0.001）。观察组、对照组术中均无明显出血、脏器损伤发生。置管后1 个月内组间合并症发生率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。组间感染并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者手术过程及相关并发症比较

3 讨论

与血液透析相比，腹膜透析对环境、设备要求不高，操作非常方便，患者可居家操作，体现为较好的经济性，且腹膜透析在保护残余肾功能、对血流动力学的影响、一年内患者生存率等方面，比血液透析更具优势[3-4]，是目前被提倡推广的肾替代疗法之一，置管成功代表着良好的腹膜透析治疗开端，导管功能是否良好将与患者的生存状态紧密相关。

于传统手术切开直视下对患者实施腹膜透析置管术，对手术医生的临床从左提出了比较高的要求，虽然手术为开放式，但置管的主要步骤是通过导丝引导腹透管放置于膀胱直肠窝（女性患者为子宫直肠窝），此时全凭手术医生的手感，且受手术室资源限制，以及内科医生手术资质的问题，很多医院都无法大规模开展腹膜透析置管术。因此，成功、安全、省时的腹膜透析通路建立方式，是腹膜透析成功开展的关键。近十余年，随着介入肾脏病的发展，越来越多的腹透中心采取了经皮穿刺的方式进行置管[5-7]。

经皮穿刺置管术中需要用到很多置管组件，比如穿刺针、扩张器、导丝、撕脱鞘、腹膜透析管等，其中除腹透管以外，各组件、长期血液透析导管都比较相似，因此，有长期血液透析导管置管术经验的肾脏内科医生，一般通过培训后即可掌握其操作要领，并且该术式隶属在穿刺置管的范畴，其中与手术资质不相关。可以发此案，这一术式不需要较长操作时间，并且手术创面比较小，术后也不需要承受较大刺激（P<0.05），可使患者耐受性显著提升。由于其手术过程比较简单，过度肥胖等患者的置管难度得到了极大的降低。本研究结果显示，相比传统的开放式手术置管，彩超引导下行经皮穿刺腹膜透析置管处理术中并发症的发生率等指标，两种手术方式不存在较大差异，与国外学者报导一致。

超声引导下经皮穿刺置管引流术适应证：①对于老年急性重症胆囊炎患者而言，多数情况下病情严重，并且全身状态也比较差，对手术、麻醉耐受性都比较差，此时适宜行该术式治疗；②合并有严重呼吸系统疾病、急性肾功能不全等内科疾病或手术禁忌证，可适当延期手术，但临床上必须要求对急性胆囊炎症状进行缓解时，适宜通过该术式治疗；③使用杜冷丁不能化解一些急性重症胆囊炎患者的疼痛症状，并且患者强烈要求行腹腔镜胆囊切除术治疗时，可以采用该术式治疗；④外伤性胰腺炎、重症胰腺炎伴有胰周积液或胰周脓肿等情况时，通常患者需要较长时间治疗，在此期间需禁饮食，因此身体营养情况比较差，但此时通过传统切开术清除脓腔，腹腔多发肠粘连、脓肿、肠瘘等并发症时，一般需要通过该术式治疗；⑤对于先天性胆纵观囊肿同时伴有急性胆管炎者，通过穿刺引流、抗炎治疗之后，其囊肿提及显著减小，和周围组织之间的间隙进一步增大，手术难度可明显降低，此时一般需要通过该术式治疗；⑥以往在肝外晚期胆道肿瘤引发的阻塞性黄疸患者，多数情况下经内镜下胆道内直接引流术治疗；⑦通过微创手术即可解决问题，比如肝脓肿或肝囊肿等，通过该术式可体现出诸多优点，有丰富经验的外科医生，不仅很多风险都可以避免，同时临床症状也可以显著缓解，为后续治疗营造了条件。

综上所述，彩超引导下经皮穿刺腹膜透析置管术具有较高安全性，并且操作简单，肾内科医生都比较好掌握，可有效避免穿刺过程造成的损伤，与传统手术切开直视下腹膜透析置管术相当，临床应用的优势非常明显。