甲氨蝶呤预处理辅助治疗剖宫产瘢痕妊娠孕妇的临床价值

刘可可

(尉氏县人民医院，河南 开封 475500)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)又称为剖宫产瘢痕妊娠，是指既往剖宫产手术孕妇再次妊娠时受精卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠[1]。近年来，随着我国内剖宫产手术率的不断增高，剖宫产瘢痕妊娠的发生率也随之增高；由于剖宫产瘢痕妊娠会导致清宫手术无法控制的大出血、子宫破裂等发风险，因此提高剖宫产瘢痕妊娠的诊断率是妇产科医生需要关注的重点。目前，剖宫产瘢痕妊娠的治疗已经成为研究热点，但尚无确切治疗指南。本研究根据剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)将甲氨蝶呤预处理联合子宫动脉栓塞术后超声引导下定点吸胚手术应用于广泛应用于剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年3月～2020年3月尉氏县人民医院住院治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者60例。根据手术方法将患者分成两组，其中观察组30例，年龄22～47岁(32.60±8.06岁)。对照组30例，年龄22～51岁(34.44±8.20岁)。两组患者基线资料具有可比性(P>0.05)，患者签署知情文件。

1.2 方法

甲氨蝶呤(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020644)全身用药预处理，按照1 mg/kg隔日肌内注射，共注射两次为一个疗程，同时联合四氢叶酸(按照0.1 mg/kg)肌内注射；1个疗程后检测患者人绒毛膜促性腺激素β水平，同时采用彩色超声检查胚胎周围血流情况。若人绒毛膜促性腺激素β降低程度<15%，胚胎周围血流无变化则在治疗1个疗程；若人绒毛膜促性腺激素β降低程度>15%、胚胎周围血流减少则行子宫动脉栓塞术。

子宫动脉栓塞术：采用经皮穿刺技术，使用明胶海绵颗粒栓塞，子宫动脉栓塞术手术参照子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)；术后1～2 d在超声引导下行定点吸胚术。

超声引导下定点吸胚术：取膀胱截石位，在超声引导下对宫腔内进行探查，然后在超声引导下将吸管置入宫底，将宫腔内蜕膜及积血吸出，然后置入子宫下段胎囊进行抽吸，直至超声提示无胎囊，可见清晰宫腔线。

观察组患者采用甲氨蝶呤全身用药预处理，然后采用子宫动脉栓塞术联合定点吸胚术进行治疗；对照组患者则不作术前甲氨蝶呤处理。

1.3 观察指标

记录手术时间及术中出血量等手术指标；记录住院时间、β-hCG转阴时间及包块吸收时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较(见表1)

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者结局指标比较(见表2)

表2 两组患者结局指标比较

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠孕妇胚囊着床位置特殊，容易引起清宫手术大出血风险，部分患者甚至面临子宫切除风险。目前，针对剖宫产瘢痕妊娠临床上主要采用药物保守治疗以及子宫动脉栓塞术彻底清除病灶[2-4]。其中药物治疗患者需要更长的住院时间，同时人绒毛膜促性腺激素β转阴时间以及胚囊吸收时间也更长；另外，部分剖宫产瘢痕妊娠孕妇在治疗过程中存在反复阴道出血风险，因此单一甲氨蝶呤用药疗效欠佳[2，3]。子宫动脉栓塞术是治疗剖宫产瘢痕妊娠的主要方法，尤其适用于人绒毛膜促性腺激素β水平高且绒毛组织活性强的孕妇。定点吸胚术前行子宫动脉栓塞术能促进滋养叶细胞失活，避免手术大出血风险。子宫动脉栓塞术联合清宫术通过超声引导定位，能够动态、直观的观察手术过程，保证术中彻底清除病灶，修复瘢痕组织，对于促进孕妇恢复正常月经以及降低复发率具有重要意义[3]。本研究采用甲氨蝶呤methotrexate(MTX)全身用药预处理，结果显示能显著降低手术出血量；同时，观察组患者β-hCG转阴时间、包块吸收时间低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，提示甲氨蝶呤全身用药预处理后行子宫动脉栓塞术，然后行定点吸胚术能够有效阻断孕囊血供，同时降低大出血风险。甲氨蝶呤全身用药预处理能够提高孕囊内局部药物浓度，通过发挥胚胎毒性作用，加快促进胚囊坏死，加快β-hCG转阴时间，弥补子宫动脉栓塞术无法清除微小滋养细胞病灶的缺点。但甲氨蝶呤作为抗细胞代谢类药物，能够选择性地作用于S期，因此能够干扰胚胎滋养细胞分裂，但其还会对对G1/S期细胞也有延缓作用，抑制蛋白质、DNA、RNA合成，因此必须严格遵照医嘱用药，尤其是合并类风湿关节炎，银屑病等免疫疾病的患者。另外，对于毒副作用反应较大的患者可以联合使用甲酰四氢叶酸钙，以减轻其细胞毒性作用。

综上所述，甲氨蝶呤全身用药预处理后行子宫动脉栓塞术后定点吸胚术能减少手术出血量，促进胚囊吸收。