婴幼儿前囟变异及影响因素研究综述

李海军，陈慧敏，郝双帆

（1.中央民族大学民族学与社会学学院，北京100081；2.长治学院历史文化与旅游管理系，山西长治046011）

新生儿出生时有6个囟门，包括前囟（冠状缝与矢状缝的相交处）、后囟（人字缝与矢状缝的相交处）、一对蝶囟（顶骨的前下角处）和一对乳突囟（顶骨的后下角处）.后囟在新生儿出生后约2个月闭合，蝶囟在出生后约3个月闭合，乳突囟在出生后约1年闭合，而位于顶骨和额骨之间呈菱形的前囟最大、最突出，通常在幼儿1.5~2.0岁之间闭合.

与人类相比，非人灵长类动物前囟的闭合时间要早得多，猴类在出生时前囟已闭合，猿类在出生时前囟非常小，基本闭合[1-2].而非洲南方古猿“汤恩幼儿”（Taung child）[3]和直立人Mojokerto child（Perning 1，Java）[4]都保留了前囟.因此前囟闭合延迟可能是人类演化过程中衍生的解剖特征.有研究显示，早在300万年前，人类的骨缝愈合延迟现象就已出现[3].Falk等[3]考察了大量黑猩猩、狒狒和古人类化石及现代人的头骨愈合情况，利用CT扫描技术建立了汤恩幼儿（约3岁，南方古猿非洲种）的颅内虚拟图像，发现汤恩幼儿的额中缝未愈合，额中缝将额骨分成左右两部分，是前囟的雏形.猿类如黑猩猩和狒狒胎儿的前囟在出生后不久就迅速闭合，而汤恩幼儿及后来的人属成员，其前囟都在2岁左右乳臼齿长出时才渐渐愈合.Holloway等[5]利用高分辨率CT扫描汤恩幼儿头骨，认为300万年前的汤恩幼儿头骨中不存在额中缝和前囟，因此不支持Falk等提出的额中缝和前囟特征.Coqueugniot等[4]利用CT扫描技术发现目前唯一一个保存完好的直立人婴幼儿：Mojokerto child（Perning 1，Java）的前囟未闭合（死亡年龄约为1岁）.这意味着距今约180万年前的直立人已经具有前囟闭合延迟的解剖特征.Falk等[3]认为非洲南方古猿和早期人类的额中缝和前囟闭合延迟的原因为：南方古猿的直立行走对分娩造成困难，骨缝延迟愈合已成为一种进化趋势；南方古猿大脑额叶显著增宽，不利于分娩，而前囟闭合延迟能缓解分娩阻力；此外，前囟闭合延迟也为大脑留出了更多的生长空间.

目前有关古代婴幼儿前囟的研究较少，标本数量少是主要原因.国内外有关现代婴幼儿前囟的研究多集中于前囟大小及闭合时间的性别差异等影响因素.本文旨在通过梳理婴幼儿前囟的相关研究成果，对现生婴幼儿前囟变异及影响因素研究做简要综述，并对国内前囟相关研究做简要回顾和展望.

1 现生婴幼儿前囟测量方法

1.1 测量方法

Mathur等[6]和Jackson等[7]直接采用游标卡尺测量前囟，这种方法方便快捷，但游标卡尺较尖利，易损伤儿童.Pedroso等[8]采取先用透明薄膜临摹前囟后再用软尺测量的方法，吴婷等[9]则使用带标尺的透明薄膜标记前囟的菱形四边后再进行测量，这类方法操作简单安全.

Popich&Smith的方法[10]是目前最常用的方法，先用水彩笔在皮肤表面标记囟门的长度和宽度，然后再用钢卷尺等工具测量.Faix[11]修正了Popich&Smith方法，将食指依次插入婴儿前囟的4个角来确定前囟的范围，使用Davies等[12]建议的毡尖笔，用可洗墨水在指尖远端的头皮上标记一个小圆点（见图1[13]），然后测量前囟的长度和宽度.

图1 新生儿前囟大小的测量Fig.1 Measurement of anterior fontanel size of newborn

Moffett等[14]比较了传统方法（测量前囟的长度和宽度）和三维CT图像方法得到的前囟表面积数据，认为三维CT图像方法测量的前囟表面积更精确，传统方法可能更容易高估前囟表面积.这可能是由于传统方法基于理想化的假设，即假定前囟是规则的菱形.Noorizadeh等[15]同样认为囟门的形状不是Popich &Smith方法假定的规则菱形，因此用这种方法测定新生儿的囟门大小并不准确，并提出一种基于胎龄39~45周新生儿的CT图像的前囟提取及前囟大小的测定方法（见图2[15]）.Pindrik等[16]和Kirkpatrick等[17]也采用CT图像测量前囟大小.

图2 三维CT图像的前囟提取Fig.2 Extraction of anterior fontanel in 3D CT images

此外，冯雪英等[18]发明了一种婴幼儿前囟测量仪，采用一个测量尺固定，转动另一个测量尺的方式，使2个测量尺的刻度线分别与前囟的2条对边的中点连线相平行，可以方便且较精确地测量前囟的尺寸，但该方法的适用性还有待进一步验证.

1.2 表示方法

婴幼儿前囟四边形的四边中点记为a、b、c、d，对角线长记为A和B[19]，如图3所示.目前前囟大小主要有3种表示方法：①对边中点的连线长：ab或cd或（ab+cd）/2；②前囟对角线之和的平均值：（A+B）/2；③前囟（表）面积：（A×B）/2.

图3 前囟表示方法示意图Fig.3 Schematic diagram of representation of anterior fontanel

1986年，Duc等[20]首次采用（ab+cd）/2表示前囟大小，刘洋等[21]的研究也采用了这种方法.吴婷等[9]比较了对边中点连线ab和cd的值，结果表明ab与cd的差异不显著，认为可以采用任意一条对边中点连线长表示前囟大小.

Roy等[22]、Oumer等[23]、Esmaeili等[24]均采用Popich&Smith方法测定前囟大小，并以（A+B）/2表示前囟大小.Pedroso等[8]比较了（A+B）/2与（A×B）/2的值，认为（A+B）/2偏大，以（A×B）/2表示前囟大小较为准确.

Jackson等[7]对西班牙裔新生儿的前囟进行测量，得到（A+B）/2为（2.25±0.79）cm，（ab+cd）/2为（2.09±0.67）cm，且二者差异不显著，但其认为以（ab+cd）/2表示前囟大小更为准确.Perran等[19]采用（A+B）/2和ab的值2种方法表示前囟大小，发现二者没有区别，这与Jackson等[7]的结果相似，但其认为ab值更精确.在临床工作中，特别是幼儿骨缝未闭合时，测量A、B的值操作难度较大，容易造成较大误差，因此基于A、B的表示方法可能不准确.以对角线表示前囟大小的方法多用于科研.

2 前囟大小和闭合时间

一般认为前囟闭合发生在1.5~2.0岁之间.Pedroso等[8]对33例0~1岁的巴西婴儿的研究显示，新生儿的前囟大小首先有一个增长期，到2个月龄时达到最大值，之后逐渐缩小，见图4.Noble等[25]将68例0~3.99岁的西澳大利亚婴幼儿分为8个年龄组，研究显示一半以上的婴幼儿在1.77岁时（1.50~1.99岁组）前囟已闭合，到2.71岁时（2.50~2.99岁组），所有婴幼儿的前囟均已闭合.

图4 0~1岁婴儿前囟面积Fig.4 Area of anterior fontanel in infants at the age of 0-1

2.1 前囟大小

许多学者对不同地区婴幼儿前囟大小进行了研究，表1给出了相关研究得到的前囟大小.由表1可见，以尼日利亚和埃塞俄比亚为代表的非洲地区新生儿的前囟普遍偏大，如Adeyemo等[26]和Omotade等[27]的研究显示尼日利亚新生儿前囟大小分别高达（4.0±1.0）cm和（3.40±0.61）cm；以伊朗、西班牙、德国等为代表的亚欧地区新生儿的前囟则相对偏小，如Esmaeili等[24]的研究显示伊朗新生儿的前囟大小为（2.55±1.92）cm，Brandt等[28]的研究显示德国新生儿前囟大小仅为2.00 cm；而地处亚洲、欧洲、非洲交界处的阿拉伯地区新生儿的前囟大小为（2.72±0.63）cm[29]，小于非洲地区新生儿的前囟，大于亚欧地区新生儿的前囟.

2.2 前囟闭合时间

一些研究对不同地区婴幼儿的前囟闭合时间进行了调查，具体见表2.Duc等[20]的研究显示前囟闭合平均时间为13.8个月.Perran等[19]对321例0~2岁的健康足月儿进行调查，发现前囟闭合时间为（9.7±5.0）个月，男婴的前囟比女婴更早闭合，分别为（9.2±5.1）和（10.3±4.7）个月，但差异不显著（P=0.06）.

2.3 足月儿与早产儿前囟的差异

一些学者研究了足月儿和早产儿在前囟大小和闭合时间上的差异.Duc等[20]对瑞士111例足月儿和128例早产儿的研究显示，早产儿与足月儿的前囟大小、闭合时间无显著差异.Tiansyah等[34]和Tripude等[35]对印度地区婴幼儿的研究也得出了相似的结论.而Davies等[12]的研究则显示早产儿（28~32周）和足月儿的前囟大小存在显著差异（P<0.05）.

表1 不同地区新生儿的前囟平均大小Tab.1 The average size of anterior fontanel in different regions

表2 不同地区新生儿的前囟闭合率Tab.2 Closure rate of anterior fontanel in different regions

2.4 前囟大小的性别差异

许多学者关注了前囟大小的性别差异，对不同地区男性和女性婴幼儿的前囟大小进行了研究，但其研究结论却不尽相同，其中有代表性的研究结果列举见表3.

表3 前囟大小的性别差异Tab.3 Gender differences in anterior fontanel size

Shajari等[32]的研究显示伊朗健康足月新生儿的前囟大小存在显著的性别差异，男性为（2.67±1.33）cm，女性为（2.37±1.32）cm；Mir等[29]的研究显示阿拉伯新生儿的前囟大小存在显著的性别差异（P<0.05），男性前囟平均大小为2.92 cm，女性为2.51 cm；Oumer等[23]对埃塞俄比亚西北部Gondar地区足月新生儿的研究也显示男性婴儿的前囟显著大于女性婴儿，这与Shajari等[32]的研究结果一致.然而，Uzukwu-Edeani等[13]研究了尼日利亚东南部Igbo地区健康新生儿的前囟大小，发现前囟大小不存在性别差异，男性和女性新生儿的前囟大小分别为（2.97±0.67）cm和（2.98±0.75）cm.与这一结果相似的还有尼日利亚婴儿[36，26]、美国白人婴儿[10-12]、新加坡婴儿[37]、苏格兰婴儿[38]、伊朗新生儿[24]、印度婴儿[22].

2.5 前囟大小和闭合时间的人群差异

很多研究显示前囟大小及闭合时间存在人群差异.Omotade等[27]调查研究了337例年龄在1周至12个月的尼日利亚健康婴儿的前囟，并与Faix[11]和Popich等[10]的调查结果进行对比，认为前囟大小、闭合时间及第1年的闭合率可能存在显著的人群差异.Fuchs等[39]也得到了类似的结论.而Srugo等[33]对以色列地区的研究发现不同人群婴幼儿的前囟大小没有显著差异.以上研究中可能混杂有身高、体质量、营养状况、地理环境、社会环境等因素对前囟的影响，而相关的探讨未能排除这些因素.

3 前囟发育的其他影响因素

除前面提到的性别等因素外，前囟发育还受包括身高、体质量、头围等生长参数以及分娩方式、胎龄及地理和社会环境等多种因素的影响.

3.1 前囟发育与生长参数

一些学者探讨了身高、体质量、头围等生长参数与前囟大小的关系，但结论不尽相同.Shajari等[32]和Duc等[20]的研究显示，出生时婴儿的前囟大小与体质量和身高均呈负相关，与头围无相关性.然而，Roy等[22]的研究显示前囟大小与新生儿出生时体质量呈显著正相关（P<0.001）；Oumer等[23]和Tripude等[35]的研究表明前囟大小与新生儿出生时的体质量和头围均呈显著正相关（P<0.05）；Perera等[31]发现前囟的大小与出生时的身高呈正相关（P=0.003），与出生时的体质量呈正相关但不显著（P=0.06），与头围呈负相关但不显著（P=0.386）.Uzukwu-Edeani等[13]和Pedroso等[8]的研究则显示新生儿前囟大小与身高、体质量、头围等生长参数均没有显著相关性.

3.2 前囟发育与分娩方式和胎龄

Oumer等[23]对埃塞俄比亚西北部Gondar地区足月新生儿的研究显示，不同分娩方式新生儿的前囟大小差异显著（P<0.001），剖腹产新生儿的前囟显著大于自然分娩新生儿.Esmaeili等[24]对伊朗新生儿的研究也显示分娩方式对前囟大小有影响，尤其对女性新生儿的影响显著（P=0.04）.然而，Uzukwu-Edeani等[13]对尼日利亚东南部Igbo地区新生儿的研究显示，剖腹产与自然分娩新生儿的前囟大小无显著差异（P=0.262），这与对巴西新生儿[8]和伊朗新生儿[32]的研究结果一致.此外，Oumer等[23]还分析了出生顺序、分娩发作（自发、催产）和分娩持续时间对新生儿前囟大小的影响，结果显示，分娩持续时间不同的新生儿其前囟大小差异显著（P<0.05），而出生顺序和分娩发作不同的新生儿其前囟大小没有显著差异（P>0.05）.

Uzukwu-Edeani等[13]、Pedroso等[8]和Shajari等[32]研究了胎龄对前囟大小的影响，结果均显示前囟大小与胎龄没有显著相关性.

3.3 前囟发育与地理和社会因素

3.3.1 地理因素

一些研究考虑了海拔高度对前囟的影响.Chakrabarti[40]的研究显示丘陵地区新生儿的前囟大小（（3.35±1.07）cm）明显小于非丘陵地区（（3.80±1.95）cm）.Oumer等[23]的结果指出，埃塞俄比亚西北部Gondar地区新生儿的前囟大小与丘陵地区的印度新生儿相当，但比非丘陵地区的印度新生儿小.这提示海拔高度对前囟大小可能有一定影响.

3.3.2 社会因素

Oumer等[23]对埃塞俄比亚Gondar地区新生儿前囟大小的研究显示，母亲的年龄（P=0.31）、居住地（P=0.31）、婚姻状况（P=0.91）、教育状况（P=0.18）或月收入（P=0.09）不同，其新生儿前囟大小无显著性差异.然而，母亲的职业对新生儿的前囟大小有影响（P=0.01）.

刘洋等[21]2015年对我国9个城市婴幼儿前囟发育状况的调查研究显示，前囟的平均闭合时间为14.5个月，与1985年、1995年和2005年相比略有提前，但变化不大，仅郊区婴幼儿前囟的闭合时间有所提前，这可能与近几十年来郊区经济水平的提高和婴幼儿营养状况的改善有关.胡旭东等[41]分析比较了近几年我国婴幼儿前囟的研究资料，推测婴幼儿前囟发育可能与其生活的社会环境、地域特点、经济条件、养育习惯和养育方式有关.

3.4 前囟发育异常与疾病

前囟大小和闭合时间被认为是早期诊断疾病的有效临床标志，如前囟增大或闭合延迟、前囟过小或闭合过早、前囟凸起或凹陷均提示某些特殊疾病.前囟增大或闭合延迟可能提示软骨症、甲状腺功能减退症、唐氏综合征、颅内压增高或佝偻病等疾病[42].Scammon等[43]认为1~2岁婴儿中低的前囟闭合率可能与佝偻病的高发病率有关.前囟过小或闭合过早可能提示大脑发育不全、小头畸形、颅缝早闭或甲状腺功能亢进等疾病[42].前囟凸起可能预示与颅内压升高相关的疾病，最常见的有脑膜炎、脑炎、脑积水、缺氧缺血性损伤、外伤和颅内出血，而前囟凹陷通常是脱水的迹象[42].

在考古发掘中也发现了婴幼儿前囟发育异常的现象.在距今约95 000年的以色列卡夫泽洞穴（Qafzeh Cave）中发现的一个约3岁幼童的残破头骨，其前囟未闭合，且大而不对称（宽3.9 cm，长2.7 cm），Tillier等[44]认为其可能患有脑积水.美国奥马哈墓地（公元1780~1800年）一名新生儿（0~6月龄）的颅骨碎片显示其前囟过大，Pedersen等[45]研究认为该婴儿巨大的前囟可能与脑积水引起的颅内压升高有关.

4 国内前囟研究现状及展望

国内学者对婴幼儿前囟的研究主要集中在前囟发育规律方面.吴婷等[9]调查了重庆市1 600例0~2岁婴幼儿的前囟，研究显示1月龄时前囟最大，随年龄增长前囟逐渐闭合，2岁婴幼儿前囟闭合率约为93%；刘洋等[21]调查了国内9个城市共104 147例1~36月龄的健康婴幼儿，发现我国婴幼儿前囟在1月龄时最大，随后逐渐缩小，平均闭合时间为14.5个月；胡旭东等[41]对四川自贡市婴幼儿头围及前囟测量数据进行分析，发现婴幼儿3月龄时前囟最大，平台期为3~6月，此后逐渐缩小至闭合；班文芬[46]比较研究了贵州长顺县布依族与苗族0~2岁婴幼儿的前囟及头围发育情况，发现布依族与苗族0~2岁婴幼儿的前囟和头围发育存在差异，苗族婴幼儿前囟及头围发育较慢.此外，前囟闭合与疾病研究[47]也受到了广泛关注.

根据对国内研究现状和国外相关研究的比较，本研究认为未来可以从以下几方面开展儿童前囟的研究：

（1）制定标准化的测量方法，以规范前囟大小的评估.

（2）系统整理国内考古遗址出土的古代婴幼儿头骨遗存，测量其前囟大小，建立婴幼儿前囟形态变化数据库，探讨古代婴幼儿前囟发育特点.

（3）进行多中心大样本区域的比较分析，探讨现代中国婴幼儿的前囟发育规律，并确定其正常的变化范围，作为中国婴幼儿早期疾病诊断的标准之一.

（4）比较古代与现代婴幼儿前囟发育规律，探讨古今婴幼儿前囟发育的变化趋势.

（5）探讨不同性别、族群的前囟大小和闭合时间的差异，以及生长参数、分娩方式、胎龄及自然地理、社会环境等多种因素对婴幼儿前囟发育的影响.