从医院角度看诊断相关分组预付费(DRGs-PPS)与病种分值付费(DIP)

韩芳，胡伟，赵静怡

1. 广东省人民医院珠海医院(珠海市金湾中心医院)，广东，珠海 5190402. 广东省卫生健康委员会政务服务中心，广东 广州 510000

医保支付主要包括预付制和后付制两种方式，是调节医疗服务行为、引导医疗资源分配的重要手段。长期以来，我国主要推行按项目付费，具有简单方便、易于操作、易于管理等特点，医保部门和患者根据医院提供的服务内容和数量支付费用，患者治疗结束后才知道总额，是一种典型的后付制；但是由于费用与服务项目和内容挂钩，医疗机构没有成本压力，一定程度上导致过度医疗、诱导医疗，患者负担加重、医保基金风险加剧等弊端[1]，引起各界不满，改革支付方式成为社会共识。2017年，国家下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，正式开启了改革医保支付方式的进程，改革方向主要是推进后付制向预付制转变[2]，主要试点推行按诊断相关分组预付费(DRGs-PPS)和病种分值付费(DIP)两种预付制方式。2019年，国家医保局在全国30个城市开展DRG付费试点，当前已进入模拟运行阶段；2020年，国家医保局同步在全国的71个城市启动了DIP付费试点，实行区域医保基金的总额控制，住院按病种分值进行付费，进入实际付费运行试点。

诊断相关分组(DRG)是国际上主要的支付方式之一，已在美国、德国、澳大利亚等国家长期实施。自上世纪80年代传入我国，已有众多对于方法学、医院评价、支付方式等方面的应用研究，基础深厚[3-5]。病种分值付费(DIP，也叫病种点数法)源自日本[6]，我国自提出按病种付费概念以来，到2018年广东省大面积开展按病种分值付费[7-8]，再到现在全国范围内推广，由于操作简单得到广泛认可[9]。两种工具大致相同，均以将资源消耗相似的病例进行聚类作为理论基础，形成若干病种组。DRG分组按照MDC-ADRG-DRGs的三层逻辑，一般可分600—800组。DIP则以一级至三级目录递进的方式完成建立支付病种表，二级目录约3 000组，三级目录共计16 000组。二者虽然理论基础相似，但是建设逻辑存在显著差异——DRG从医学理论出发，收口于数据分析，根据病例的主要诊断、主要治疗方式、合并症、伴随病、性别、年龄等因素进行分组[3]，考虑病情严重程度和病人个体特征。每一组都严格遵照从解剖系统，到疾病治疗方式，再到病案个体特征的分层逻辑；而DIP则是基于大数据病种和治疗为基础，提取出每个病例的主要诊断和主要手术编码，根据主要诊断和主要手术进行分组，即可对应得出该病例的病种分值组别，个人特征考虑较少。

改革既要有正确的导向，又不能简单粗暴地以降低费用为目标。医疗服务质量作为医疗服务的核心价值，既要求提供高品质服务，又要求医疗费用支付要能够补偿提供服务的成本，降低服务提供者经济风险，减少道德损害和逆向选择问题[10]。同时改革也需要得到最大的服务提供方的支持。当前，我国DRG、DIP两种医保支付方法改革来势汹汹，均在不断推广过程中，目前对实际效果的评估相对较少。医院作为政策的执行者，又是政策的试金石，站在医院的角度科学评价两种方法带来的影响，评估两种预付制方法的实施效果对未来大规模推行积累经验具有重要意义。广东省2015年开始建立了DRGs平台[4]，2018年又全面启动了病种分值付费[7]，有两种方法的数据基础和理论基础。本文从医院住院费用角度浅做探讨。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

自2015年起，广东省采用CN-DRG分组器为省内所有医院出院患者个案统一分组，并通过网络直报系统反馈，医院掌握每例病人DRG入组组别及权重。同时，珠海市开展DIP付费试点以来，确定全市统一的DIP目录(病种)，反馈支付病例DIP组别及权重、费率等信息。

研究对象来源于2019年珠海市医保部门按照珠海市DIP目录实际支付某医院的出院病人，结合省级统一分组反馈的DRG入组个案，共计筛选出同时符合DRG分组规则和DIP分组规则的5735例出院病人为分析对象(注：剔除O编码病例，O编码病例涉及生育险支付标准，且可能存在生育险与病种分值支付交叉的情况)，资料包括出院病人基本信息，诊断信息及住院项目费用信息、医保支付信息等。

1.2 研究方法

由于研究对象同时具有了DRG组别和病种分值组别，可以分别计算在DRG组别能得到的支付费用以及在病种分值组别能得到的支付费用，从而进行配对比较。住院病人实际发生的费用与两种支付方式实际获得的费用差距越小，说明越符合实际，越容易被患者、服务提供方也就是医院接受。

由于珠海市已经全面实施病种分值付费，2019年各组支付额度已经公布，基于珠海市全市数据标准，医保部门按DIP支付某医院所有研究对象的实际支付总额是确定的,病例进入具体的DIP、DRG组是确定的，因此可以确定每个DRG组支付费用。

每个病例按病种分值付费方法计算支付额，所有病例的支付总额作为DRG支付的总额，计算DRG支付方法每权重费用(见公式1)，从而得到每个病例应用DRG支付的支付额，对比两种支付方法的支付费用差异。

(1)

最小二乘法常被用来拟合统计模型[11]，通过估计参数值使模型的Y值与真实Y值之差的平方和达到最小。本文遵循这个原理，计算支付费用与实际支付费用的差值平方和(见公式2)，较小者为优。

(2)

2 研究结果

2.1 DRG支付的拟合度高于病种分值付费

5 735例病例，按病种分值付费与病人实际花费费用总额的差值平方和总和为25 989.72，按DRG支付的差值平方和总和为15 155.59，数值上DRG支付产生的差值平方和明显低于病种分值付费的差值平方和。由于是将同样的病例分别按病种分值付费和DRG支付进行了支付费用计算，所以选用配对t检验来做统计推断。病种分值付费产生的差值平方和比DRG支付产生的差值平方和例均高出1.889，P<0.001(见表1)。表明从支付费用与实际花费费用的差距来看，DRG支付的拟合度更高，DRG支付的费用更贴近实际发生费用。

表1 两种支付方式的差值平方和配对t检验结果

2.2 “综合病种”对支付拟合度存在影响

值得注意的是，病种分值付费中有一个较大的组别“综合病种”，在5 735例进行支付实践的病例中，有1 105例都获得了“综合病种”的分值，占19.3%。所谓综合病种，是指由于全市例数较少或其他原因在全市按编码前四位不能独立成组的病种，所有不能独立成组的病种汇合成一个大的综合病种，取一个相同的病种分值[9]。这部分病例根据珠海市DIP目录库确定，产生的差值平方和较大，19.3%的例数占比，在病种分值付费方法中产生的差值平方和达到47.7%，在DRG支付方法中产生的差值平方和占45.9%(见表2)。

表2 综合病种与非综合病种两种支付方式的差值平方和

说明这部分病例的确费用变异比较大，比较两种方法的变异值，病种分值付费产生的差值平方和比DRG支付产生的差值平方和例均高出4.917，P<0.001(见表3)。

表3 综合病种与非综合病种两种支付方式的差值平方和配对t检验结果

3 讨论

2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号)中明确提出“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”。DRG和DIP作为当前医保支付改革的两种主要预付制支付方式，慢慢走向前台。两种方法有相似的地方，常被专家拿来比较[12-13]。从本文的支付实践来看，DRG支付的支付费用与医院实际发生的费用更为接近，损失风险较小，主要原因可能包括：

病人基本特征及并发症等情况的影响。DRG和DIP付费均以病案首页为基础，以资源消耗相似的病例进行聚类分组，但是DRG分组考虑疾病诊断、手术操作、合并症、并发症以及性别、年龄等因素，分组基础相对客观全面，技术要求高，但操作相对复杂；DIP付费仅考虑疾病主要诊断和主要手术操作，模糊了病人个体差异，操作比较简单。由于对信息的利用程度及编码填写顺序等因素影响，有些严重疾病患者可能纳入了分值较低的DIP组，导致拟合度偏低。建议加强病案质量管理，提升病案编码、填写准确性。

受病种分值目录库覆盖范围的影响。虽然DIP支付标准是基于全市的数据，但是由于DIP基本目录库数量较少，无法穷尽所有组合，导致综合组病例占比较多。2019年珠海市DIP分组目录库确定病种1 026组，远低于广州的1万多组，样本医院20%左右的病人不能根据疾病、诊断编码纳入明确病组，只能进入综合组获取平均支付水平，导致拟合度偏低。国家医保局DIP技术规范给出的核心病种是15例以上，或者覆盖85%左右的病例，非核心病种定义为综合病种[15]。对于综合病种的处理各地并不一样，上海将所有的综合病种聚类成2 499组计算点数。本市实施病种分值付费时，从高到低选取前85%的病种计算病种点数后，其余病种融合为一个大的综合病种组，不再细分，一个组别覆盖的病种范围较广。样本医院目前属于规模不算大的综合医院，收治病种范围相对较广，但每个病种的病例数不多，所以综合病种组占比较高，可能会使得病种分值付费的拟合度降低。

医保支付改革是当前医疗、医保、医药部门的一项重要任务，如何获得医疗机构的认可是取得医保支付成功的关键，研究DRG和病种分值付费等支付方法的专家也提出，支付制度改革要以尊重现实为前提，承认已发生的病种费用[14]。站在医院的角度，医院希望得到的补偿费用尽可能地和实际发生费用接近，在控制成本的前提下高投入获得高补偿。医保部门需要按医保基金总额支付时，哪种支付方式更贴近实际发生的费用，医院也就更愿意选择支持该支付方式。在当前的病种分值目录库的基础上，DRG支付模式拟合度要高于DIP付费。本文抛砖引玉，从实际发生费用的视角探讨两种支付方式产生的差异，为两种支付方法的辩证提供一些参考，值得扩大样本量进一步研究。本文就数据分析的结果提出，如果采用病种分值付费，应尽量降低综合病种的比例。

对于病种分值付费和DRG支付，开展实际支付后，需要深入分析探讨实施过程中的细节规范以及对各方的利弊。目前对于这两种预付制支付方式从方法解读、要点分析到支付实践以及对医疗机构产生的影响已经有一些研究结果[8,16-20]。在未来对两种方法进行深入分析及深度实践之后，值得探索两种方法取长补短、相互融合以达到最优的可能性。

利益冲突无