商业保险公司经办长期护理保险主体间关系与困境研究——基于公共服务链理论

赵琨，王子苏，苏昕

山西大学政治与公共管理学院，山西，太原 030000

长期护理保险的产生与国家经济、社会、人口的发展状况有较强的关联度。随着我国经济发展高质量化、人均寿命延长化与人口结构老龄化形态的出现，与之相伴的失能、失智人口的护理需求也呈现出逐年增长态势。因国内家庭照护结构变化和女性就业率上升，由女性作为家庭照护主体的模式无法保障家庭照护可持续进行。在社会环境和家庭结构共同变化的影响下，长期护理问题已经逐步超越了个人与家庭可承受的风险范畴，政府主导下家庭和社会共同参与的长期护理机制亟待建立。

2016年6月，国家人力资源和社会保障部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，旨在构建符合我国实际情况的长期护理制度体系。党的十九届五中全会提出要“健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，加强和创新社会治理”。在国家强有力的推动下，我国长期护理保险试点城市已经增加至49个，相关制度迅速建立并逐步成熟，不同试点地区制定了适合当地人口情况的长期护理政策。其中，商业保险公司广泛参与了试点地区的制度建设，政府通过对制度内容进行顶层设计，以购买的方式将制度实施中的经营管理工作交由商业保险公司进行处理，政府集中对实施进度和操作要求进行宏观监督和控制，逐步形成了商业保险公司经办长期护理保险的发展模式。因此，商业保险公司经办长期护理保险，既是拓展自身业务范围与社会职能的手段，也是解决我国老龄化问题的重要途径。

1 研究综述与问题的提出

长期护理保险起源于西方发达国家，国内研究起步较晚，以2016年作为长期护理保险试点的分界线，国内研究逐步呈现出多元化特征。2016年之前，长期护理保险的研究主要侧重于国外模式的介绍以及中国模式的探讨，主要包括4个方面：一是长期护理保险需求方面的研究，主要包括需求预测、需求分类、需求影响因素；二是商业保险公司经办长期护理保险模式研究；三是长期护理保险筹资模式方面的研究，着重于个人自愿缴费、“个人缴付+企业缴付+政府财政补贴”的三方分担制两种筹资模式的探讨。2016年之后的研究侧重中国长期护理保险实践的研究，主要涉及两个方面：一是试点地区制度模式的比较分析，主要包括筹资模式和运行效果比较[1]；二是试点地区经验总结，以典型试点地区为案例开展研究[2]。在商业保险公司经办长期护理保险逐步成为一种政商合作手段有效解决老年人长期护理问题时，学者们也将研究视角转移到这一热点问题上来。陈晓安指出，我国长期护理保险应当以“政府推动、政策支持、强制投保、商业化经营、社会化运作”为原则，引入保险公司的商业化经营为手段的长期护理保险模式[3]。孙正成等人认为，长期护理保险的良性发展应当处理好政府和市场二者之间的关系，建立多层次的长期护理保险体系，发挥二者的协同作用[4]。当前，我国长期护理保险众多试点地区均采取了商业保险公司经办这一政商合作模式，取得了积极成效。

公共服务链作为研究公私合作的有效理论范式，来源在于企业供应链和服务链，能够为解决商业保险公司经办长期护理保险中的问题提供解释依据。EdwardG.etal在20世纪90年代提出了公共服务链理论，其初始目的是为了满足消费者最大限度的需求，而将各种相关联的社会组织、企业和机构等组合起来，形成一种链条式的网络[5]。在其之后，Ken Ruggle进一步提出，社会组织形成互助合作的链状网络在满足公众实际需求的基础上，还应当进一步明确服务过程中的多元主体间关系，从而有效提高服务供给的效率和质量[6]。国外研究从公私合作网络的管理职责角度将不同主体职能进行了划分，分别分析了政府作为集成者、主要承包商作为集成者以及第三方作为集成者的不同情形[7]。吴玉霞则首次将公共服务链作为分析范式引入国内，认为公共服务链扬弃了传统官僚制线性的中心—边缘结构模式下的运作框架，是政府于社会合作治理的发生器，是一种全新的破解政府购买服务现实困境的分析框架，政府与社会组织应当在链状结构当中各自承担不同的职能[8]。句华在对主体职能划分进行考察的基础上，提出了在政府购买所形成的供给网络链条中，参与主体的角色还可以归纳为生产者、集成者和支持者三中形态，依据社会组织在服务链中位置的差异区分其不同角色形态的表现方式[9]。

综上所述，针对我国长期护理保险问题，不同学者虽然从不同的研究角度进行了分析，但均指出政社合作中商业保险公司参与的长期护理保险建设模式符合我国老龄化发展的实际。由于商业保险公私经办长期护理保险与公共服务链理论适用具有高度的关联性，因此，文章将理论范式引入经办实践过程，形成商业保险公司经办长期护理保险服务链，将商业保险公司经办长期护理保险模式置于整个公共服务网链中进行观察，探讨经办实践中服务链上各主体的内在互动关系，梳理保险公司在公共服务链运作中所面临的困境，理顺各级主体间的服务职能，从而为我国老龄化问题的解决提供实践路径。

2 公共服务链中商业保险公司经办长期护理保险的主体关系

2.1 商业保险公司经办长期护理保险服务链的形成基础

合作互利是经办服务链形成的首要基础。虽然政府和商保公司在服务链中各自承担不同的职责，但是满足老年人长期照护需求和在具体实践过程当中不断形塑各自职能，是他们共同的目标。具体而言，商业保险公司经办长期护理保险是一种由政府管理向社会治理转变的过程。社会治理过程强调多元主体合作与协商，在商保公司经办过程中，政府通过制定政策，利用行政机构的权威属性赋予商保公司合同框架内的行动自由，在实现社会治理精细化目标的同时，减轻了政府行政管理负担。而商保公司则在获得授权基础上，通过获取资金和进行照护实践，提升机构自身的服务能力和影响力。通过二者相互配合，互为补充，实现地区长期护理保险的顺利建设，以满足不同老年群体的差异化需求，因此，合作互利的共生形态便成为了商业保险公司经办长期护理保险服务链形成的首要基础。

经办服务链形成的第二大基础是风险共担。商保公司经办长期护理保险是具有完整公共服务链结构的服务供给方式，在经办服务链运行中，政府、商业保险公司以及与其相联系的各级主体作为服务链中的利益相关者，当外部风险来临时，服务链上的各级主体会结成风险共同体防止服务链断裂。当前，政府已经反向嵌入到商保公司经办长期护理保险过程中，与各级提供照护服务的组织在组织形态上表现出了相互渗透的形式，政府用看不见的手直接或间接掌控组织资源[10]。当面临市场失灵、政府失灵等抑或双重失灵等风险时，服务链联结着的多方主体构成了一个多组织的风险抵抗系统，并利用商业保险公司相关联的养老服务供给主体与医疗供给主体补充风险中的“失位”角色，使服务链能够正常运行。

2.2 商业保险公司经办长期护理保险服务链中主体关系分析

在商业保险公司经办长期护理保险服务链当中，政府处于服务供给始端，主要承担了资金投入、项目制定以及对商业保险公司评估等责任，照护需求群体作为服务的消费者处于供给链末端，是服务享受者。商业保险公司主要负责与政府进行有效协作完成项目、进行照护资源的整合分配以及直接向老年群体进行照护资源递送等功能，根据其介入长期护理保险程度不同而负担不同责任。依照句华对于公共服务链不同主体的角色划分，当商业保险公司靠近服务链末端，会承担更多生产者角色，当其靠近服务链中端会表现出支持者角色，而当靠近服务链前端便会显示出集成者角色。

在经办服务链的结构当中，政府与有照护需求者作为固定于服务链两端的主体，表现出责任—权利关系。从传统意义上来说，政府提供的照护服务是除家庭照护外的主要手段，而接受照护服务者作为具备享受养老保障权利的公民，通过参与长期护理保险来实现公民的养老权利，体现了公民权利对国家权力的依赖，赋予政府一种广泛的社会责任[11]。因此，在商业保险公司经办长期护理保险的服务链中，政府应当从服务链的源头履行好照护者的角色期待，在责任意识推动下构建起养老服务链中的良好生态，而作为受助的老年群体也应当在权利允许范围内合理的提出诉求，保证末端养老资源的顺利输送。

就政府和商业保险公司关系而言，当商业保险公司占据服务链始端承担集成者角色，深度介入到照护服务供给当中，通过协调多方面资源，协助地区长期护理保险制度建设、助力信息化系统完善以及鉴定评估工作完成。那么其与政府会表现出合作—共生的关系。在此种关系下，共同发展是两个主体的一致性目标，政府以购买形式将商业保险公司嵌入长期护理的实践中，通过发挥商业保险公司组织整合地方照护资源的优势，建立适应当地发展的照护服务网，延伸政府的治理职能。而商业保险公司则依托政府影响力扩大业务推广效度，在二者深度合作过程当中逐步形成照护服务的共同体。此种服务链形态下商业保险公司并不参与养老服务的直接供给，而是通过发挥资源的组织能力保障照护服务链有机的运转。

当商业保险公司处于养老服务链末端承担生产者角色，与政府形成合作—自利关系。具体而言，在解决人口老龄化问题的共同诉求下，政府与处于经办服务链末端的商业保险公司需要保持合作关系，如此能够减轻政府护理支出的人力成本和财政成本。此外，作为养老服务链中生产者的商业保险公司还具有提高公司利润的内在诉求。虽然商业保险公司参与经办长期护理保险具有一定公益意义，但是作为直接为老年人提供服务的生产者，不论是以何种组织形态参与到养老服务的供给中，作为在市场中成长壮大的商业保险公司，需要为其可持续发展积累资金，项目盈利与否直接关系到公司发展的前景。因此，一些商业保险公司在参与经办长期护理保险的同时就形成了相应的自利化行动策略。具有自利性倾向的商业保险公司在经办长期护理保险过程中，依靠项目优惠和补贴降低自身营运成本的同时提供更加多元的养老服务，通过多样化养老收入来源弥补参与经办长期护理保险的亏损，最终实现规模收益的快速增长(见图1)。

3 商业保险公司经办长期护理保险服务链中的主体困境

3.1 科层控制下政府角色越位

商业保险公司经办长期护理保险服务链中，政府作为牵头主体处于服务链始端，规划照护服务的框架与规则，而商业保险公司作为服务组织者和递送者，在经办长期护理保险项目基础上发挥专业优势独立运作。然而，由于受到传统科层控制中国家安排惯性的影响，在长期护理保险实际提供过程中，政府往往会对商业保险公司承接的项目进行干预，在一定程度上承担或者取代商业保险公司在服务链中集成者、支持者和生产者的角色，成为几种角色的综合。在长期路径依赖的情况下，政府对商业保险公司的信任感会逐步下降，从而收紧对其的汇报和检查工作，使之陷入被干预和不被信任的双重困境，破坏商业保险公司的运作独立性，致使照护服务难以完成有效递送。而商业保险公司为了寻求稳定发展，会增强对于政府的依附，按照政府的管理要求进行经办工作，导致全面的照护专业能力无法最大限度发挥。长此以往会导致社会力量不能够得到最大限度的释放，打破政府与商业保险公司经办服务链中合作—共生的关系。王清认为，服务型社会组织在项目化运作过程中与政府更亲而与社会更偏离，造成它优先识别政府的科层指标而忽视民众的服务需求，形成社会服务供给不足的困境[12]。政府在科层制下以越位的方式参与到长期照护服务当中，与商业保险公司独立经营的特点相冲突，打消了商业保险公司参与照护服务供给的积极性，也背离了政策制定者意图吸引社会资本和社会力量作为政府供给公共服务替代性主体的初衷。

3.2 垄断竞争中社会组织单一化

长期护理保险作为我国未来的第六险具有公益性质，是政府提升社会治理能力、转变公共服务职能的重要方式。我国长期护理保险虽然在系列政策指导下取得了显著进步，但是从应用广泛性和专业性来看仍然面临着专业化结构程度低、服务体系缺乏和市场基础薄弱等问题，能够作为经办服务链当中合格的集成者、支持者和生产者的商业保险公司数量有限。在合作需求的导向下，多数小规模保险公司在参与经办长期护理保险中并不具备核心竞争力，难以应付经办过程中一系列评估和管理等方面要求，大多作为投标和竞标阶段的陪跑者。为了使老年人享受到更加优质的照护服务，也为了降低管理难度，政府往往会青睐与专业程度更高的大型商业保险公司进行合作。大型商业保险公司拥有政府专项资金和政策加持，能够快速扩大自身的社会影响以及服务规模，在养老服务供给领域吸引更多资金和资源。一个贴近政府的大型商业保险公司将会同时承担集成者、生产者和支持者三种角色，而反观小型保险机构的生存空间则会被逐步压榨，直至完全退出长期照护服务的社会竞争。当垄断市场形成之后，与政府亲和力更强的商保公司垄断了政策资金和信息，经办服务链难以形成具有可替代组织的稳定网状结构，增加了服务链的系统性风险。

3.3 经办服务链中消费者缺席

商业保险公司经办长期护理保险服务链以服务民生为基础，具有照护需求群体是经办服务链的最后一个环节。通常而言，老年长期照护服务可以分为社会服务、生活服务、基础护理和专业护理四个维度，为了使照护服务效果更加显著，有必要使受照护者参与到服务链形成初期服务制定环节当中。然而在项目实际推行过程中，各试点地区针对域内不同情况，评估标准以及照护服务通常以打包形式进行递送，被照护群体并没有决定权，容易导致服务链末端老年人实际需求与长期照护服务供给出现偏差。我国长期护理保险评估体系大多以《日常生活活动能力评定量表》为参考标准，而服务内容主要囊括了生活护理和医疗护理等基本共性项目，然而在精神慰藉、援助服务、痴呆老人护理以及其他相关保健等服务提供方面还无法完全覆盖，服务水平仍然存在欠缺，加之居家护理人员短缺以及护理服务人员专业能力不一，长期护理保险政策与实施效果受阻。

4 商业保险公司经办长期护理保险服务链的优化

4.1 精细化服务链始端政府权责界限

落实责任，运用行政方式监督商业保险公司经办长期护理保险项目开展。长期护理最终落脚点在于使老年人享受充分的养老服务，任何形式养老资源输送目的都在于使老年人的养老需求得到满足。商业保险公司经办长期护理保险服务链中，政府作为服务链始端的购买者具有资金使用决定权、养老组织选择以及服务效果监督评价等权利，在权责对等原则下政府需要承担相应责任，包括对养老供给主体管理监督责任和保证服务链末端老年群体接受照护服务质量责任。作为服务组织者，要提高商业保险公司照护服务供给水平，就需要精细化权责界限，给予商业保险公司更多独立性，以实现政府职能的有效转变。

在具体实践中，政府应当认识到在经办服务链中购买者与集成者、支持者和生产者的差异。政府作为照护服务供给的来源主体，应当明确商业保险公司经办方式的独立性，传统科层制的管理方式已经不能完全契合商业保险公司经办工作实际。在具体实践当中，作为照护服务供给的宏观把控者，政府主要发挥统筹安排的功能，根据国家或者地区的老龄化状况与公共需求状况制定与之相匹配的照护服务政策，而并不像集成者、支持者和生产者直接参与到具体养老服务当中。政府应当通过法律规定、制度设计或者在委托合同签订中明晰商业保险公司经办长期护理保险服务链当中不同环节各主体应当各自承担的角色。商业保险公司需要明确其提供照护服务的鉴定标准、服务方式、运作经费等具体使用安排，政府则需要在筹资机制、项目支持、检查评估等方面承担自身责任。如此才能够发挥商业保险公司专业性的发挥，也能够保持经办服务链中各主体独立性，从而降低系统性风险的出现。

4.2 多元化服务链中端主体构成

强化商业保险公司竞争能力。由于商业保险公司经办长期护理保险可能会造成经办领域出现大型商保公司垄断，引发其服务质量下降的困境。而商业保险公司的参与对于照护的供给又具有积极社会意义，因此，政府应当加强对商业保险公司的引导工作，运用政策、税收和场地等补贴，也可以与当地卫生学校联合教学培养护理学专业学员，利用既有资源帮助商业保险公司专门培育保险公司专属照护功能部门。在具体运营环节可以采取发放相应政府补贴和减免运营费用等方式对保险机构照护部门进行专项扶持，以此来增加小型商业保险公司竞争性，防止一元垄断主体出现，也能丰富养老服务多元化供给，保证竞争市场的活力。

重视社会企业参与长期护理保险实践。社会企业作为非营利性组织，遵从公益性的社会价值理念，旨在通过商业运营的方式解决社会问题，是商业保险公司经办长期护理保险的重要资源。社会组织在与商业保险公司长期合作中已经基本形成了相对成熟的参与机制，但是针对社会企业对于长期照护服务的参与还有待完善。对于长期护理保险服务而言，社会企业可以深入到具体社区当中，对老年人的实际养老需求进行准确识别，在与商业保险公司合作基础上协调养老资源的合理分配，解决评估体系、服务内容与实际需求不匹配的问题。我国对于社会企业的培养相对缺乏，对于其价值能力的认识以及制度建设有所不足，所以政府应当通过行政手段孵化一批社会企业，引导其参与到社会养老服务当中，弥补经办服务链中商业保险公司单一主体供给不足的问题。

引入政府购买非正式照护服务体系，减缓正式照护机构压力。非正式照护服务主要指来自于家庭、亲友以及邻居等基于亲属、婚姻、友情而发生的长期性，以承诺、责任和爱为前提的照护服务[13]。我国虽然有着家庭养老的传统观念，但是由于家庭小型化以及人口寿命延长化的缘故而导致传统的养老方式逐步弱化，引入非正式的照护服务将会在很大程度上缓解家庭养老压力，同时也能够进一步提升经办服务链中主体的多元性。欧洲一些国家通过以政府津贴和为服务者提供免费喘息服务等形式完善非正式照护体系，相较而言我国虽然开始采取高龄津贴以及长期护理保险试点等制度，但是在非正式照护层面仍旧略显不足，需要更加完善的制度支持以及法律保障，逐步形成多层次的非正式照护体系，以满足不同身体状况老年人的照护需求，配合商业保险公司经办长期护理保险服务链中正式照护过程，强化养老服务链的延展性。

4.3 信息化服务链末端老年消费群体养老需求

制定具有合理性和可操作性的信息化养老服务实践内容。商业保险公司经办长期护理保险是事关民生事业发展的重要领域，制定具有可操作性的政策是搭建信息化养老需求平台的基础，同时也是提升政府治理能力的内在途径。将数字化治理嵌入长期护理保险，一方面应当将区域内需要采集信息的弱势老年群体进行定位，依照科学标准对其需要照护的情形进行划分，确定每个人实际的照护需要。嘉善市的居家养老服务运用扫描二维码方式进行，在工作人员每一次进行上门服务后通过扫描二维码来完成此次护理费用结算并完成工作内容上传，获取不同家庭老年人照护的实际需求。另一方面，应当确立合理的服务流程，在提供服务的过程当中不断优化和提升照护服务的供给质量，通过长期互动形成具有针对不同社区的独特照护内容，使得服务流程更加专业和明晰。

实际执行过程中利用信息化平台进行全面管理。信息化平台的运用是保证照护服务供给到位的关键环节，执行过程是商业保险公司经办长期护理保险服务在供给链上传递的具体表现。因此，需要从信息获取与系统管理入手，具体的实践过程中可以运用市民卡，或者给通过前期评估的老年人制作专用信息卡的手段，将享受服务的老年人的信息进行集中管理，将具有相似服务需求人群进行分类，同时将管理系统以市为中心向县域范围进行拓展，不断将有照护需求的群体整合到服务供给平台中。

对具体项目进行精确化、有效化管理。照护服务落地是与老年群体直接相关的最后一环，服务内容供给是否到位直接决定了商业保险公司经办服务链运行成效，这也是老年群体可以直接参与的一个环节。因此，对于商业保险公司而言，可以运用信息化筛查方式选择最初服务商，与此同时，给予当地照护需求者适当的自主选择权，通过平台化运作方式精确表达自身实际需求。另外，政府部门在对服务项目进行具体确定和管理过程中，为了防止出现老年人服务需求的过分泛化，相关部门也可以在合理识别需求基础上，形成在本地区使用的统一照护服务目录，将老年群体实际需求与服务内容进行匹配，并在商业保险公司经办过程中全程接受家属反馈，在互动当中提升经办服务质量。

综上所述，长期护理保险是应对我国人口老龄化的重要方式之一，在商业保险公司经办长期护理保险的模式中，实现照护服务高质量输送和养老资源高效利用需要平衡好政府与商保公司的互动关系。将公共服务链作为一种理论分析工具嵌入经办过程中，能够明确界定由于商保公司参与长期护理保险经办程度的差异而展现出的不同职能，进而梳理出其与政府之间所呈现出的互动关系。由于当前我国长期护理保险实践仍然处于不断完善过程，暴露出了商保公司受政府干预过多、垄断性商业保险公司出现以及养老资源不能够适应老年人需求等问题，使得商业保险公司长期护理经办服务链上主体运行出现困境，在一定程度上造成了养老资源浪费。因此，需要政府给予商业保险公司参与养老服务独立性、引导多元社会组织参与到照护服务工作中、运用大数据和信息化手段精确获取老年群体的养老需求，实现政府与商业保险公司间良好互动关系的建构，从而保证经办项目的顺利运行。

利益冲突无