管窥县域医共体研究的知识图谱：议题、趋势与评述

程偲雨，纪科宇，王鸿妮，赵鑫，张淑娥，张敏,3，倪紫菱，王小合，孙涛

1.杭州师范大学公共卫生学院，浙江 杭州 311121；2.哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江 哈尔滨 150081；3.北京大学深圳医院，广东 深圳 518036

在建设整合型医疗服务体系的大背景下，作为推进分级诊疗建设的重要举措和重要抓手，县域医共体的建设正在全国各地如火如荼地推进。县域医共体建设实践始于2015年[1]。2017年4月国务院办公厅印发《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，正式提出要在县域组建医疗共同体。2019年，在总结各地典型实践基础上，卫生健康委、中医药管理局发布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，明确了县域医共体建设思路。“十三五”期间，在国家政策持续赋能下，全国在567个县推进，目前已建成 4 028个，县域内就诊率达到94%，大病不出县目标基本实现[2]。本文基于CiteSpace软件对县域医共体文献进行可视化分析，以窥察县域医共体当前的研究热点以及趋势，期望为丰富县域医共体的话语体系提供有力支撑。

1 研究方法与数据来源

1.1 研究方法

研究采用美国德雷塞尔大学陈超美教授研发的CiteSpace作为分析工具，该软件是应用Java语言开发的一款信息可视化工具，主要基于共引分析理论和寻径网络算法等，对特定领域文献(集合)进行识别与计量，通过一系列可视化图谱的绘制来形成对学科结构、演化以及潜在动力机制，以进行学科发展与前沿的探测[3]。

1.2 数据来源

以中国学术期刊网络出版总库(CNKI)文献为数据来源，以“县域”“医共体”为检索策略，检索时间自新医改实施年份开始，即范围为2009年1月1日—2021年4月5日，共获得文献489篇。剔除报纸、硕士论文以及会议报告等不符合规范的文献，最终纳入458篇学术期刊文献，并选择Refworks格式将目标文献导出，在CiteSpace进行数据转码，得到本文研究样本数据库。

2 研究基本情况分析

2.1 发文量情况

通过分析发文量可以较为直观地了解该领域在学术界的发展情况和重视程度。第一篇文献发表时间在2016年。2016—2020年县域医共体相关文献的发文量开始呈上升趋势，从低于50篇增长至180篇。总的来说，相比于分级诊疗、医联体、医院改革文献而言，关于县域医共体的现存文献比较少，被学术关注较晚。

2.2 高产机构及核心作者网络结构

以研究结构为节点，设置时间跨度为2009—2021，时间切片为1year，运行CiteSpace，得到节点数为158，连线数为77(N=158，E=77)的机构共现知识图谱(见图1)。从图谱中可以看出，安徽医科大学卫生管理学院、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、国家卫生健康委员会卫生健康发展中心、北京协和医学院节点较大。节点越大表示发文量越大，最多的是安徽医科大学卫生管理学院，共发文11篇。另一方面可以发现，各节点间的连线数量较少，表明节点之间的交流不够紧密，由此可知各机构间的交流合作还是远远不够紧密的，缺少一定程度的学术呼应和碰撞。

图1 县域医共体机构共现知识图谱

以作者为节点，其他参数设置和机构参数设置相同，运行CiteSpace，得到节点数为245，连线数为446(N=245，E=446)的作者共现知识图谱(见图2)。从图中可以看出刘也良、孙梦、李浩淼、王芳等学者的节点比较大，是县域医共体领域的高产作者，陈迎春、施利群、郑振佺等学者位列其后，且从连线的颜色变化能看出不同年份高产作者的变化，不同颜色代表不同年份，比如相比学者李浩淼，学者刘也良是后起的高产作者。在图谱中形成了几个作者网络结构，比如刘也良、孙梦等学者组成的网络结构，王芳、田淼淼等学者组成的网络结构和李浩淼、陈迎春等学者组成的网络结构等，表明学者之间存在着较为稳定的交流与合作。而几位高产作者之间的合作交流并不是很多，主要表现在学者刘也良和孙梦之间交流较多，和其他几位高产学者比如王芳、李浩淼等人合作较少；同时不乏无连线即单独节点的学者，表明我国学者在研究县域医共体时的学术交流与合作还不甚紧密。

图2 县域医共体作者共现知识图谱

3 县域医共体研究热点主题分析

3.1 关键词共现图谱结果

关键词共现图谱能够反映该研究领域的热点话题，对于深入剖析研究该领域具有重要意义。以关键词为节点，得到节点数为284，连线数为394(N=284,E=394)的关键词共现知识图谱(见图3)。图中出现的关键词圆形节点越大、文字越大，则表明出现次数越多，且图中的连线代表关键词之间的中介中心性。医共体、县域医共体、乡镇卫生院、分级诊疗制度、安徽省、基本医保等都是出现次数排在前列的关键词。

图3 县域医共体关键词共现知识图谱

基于关键词共现知识图谱，再次运行CiteSpace，选取LLR算法，得到如图4所示的关键词聚类图谱。在图中呈现了县域医共体、基层医疗卫生机构、医疗卫生工作、医联体、德清县人民医院、分级诊疗、中心卫生院、医疗卫生服务、医疗卫生服务体系、医疗机构共10个聚类。

图4 关键词聚类图谱

在关键词聚类知识图谱基础上，操作ClusterExplorer得到关键词共现聚类表(见表1)，表格展现了10个包含10个以上关键词的聚类。

表1可知，10个聚类中，很多关键词重复出现，存在交叉共现现象，我们可以将文献归纳为县域医共体研究的内涵构成、典型经验、配套措施、分级诊疗四个议题。

表1 县域医共体关键词共现聚类表

3.2 关键词聚类图谱的阐释

3.2.1 县域医共体研究的内涵构成议题 县域医共体的内涵构成议题包含乡镇卫生院、县级公立医院、基层医疗卫生机构等关键词。我国卫生服务模式主要以问题倒逼的形式进行改革和演化。为缓解医疗资源总量不足且分布不均的问题，我国提出通过结盟、协作、兼并重组等不同的形式探索建立医疗联合体，按合作深度、组织模式和产权关系可分为松散型、半紧密型和紧密型三类[4]。通过实践证明，只有在医联体内实现所有医疗机构的人、财、物、信息等全面统筹管理，形成利益共同体和责任共同体，才能发挥医联体的最大效益。在这样的理念背景下，县域医共体应运而生。基于空间考虑，将医联体的层次和地域范围缩小并界定到县域，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与县乡一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级内在联动的县域医疗服务网络[5]。县域医共体的建设为医疗服务供给侧改革提出了一种新型的、一揽子的、低成本的、可操作的解决方案，为建构充满生机与活力的基层卫生服务体系提供了美好蓝图。

3.2.2 县域医共体研究的典型经验议题 典型经验议题内，包含安徽省、浙江省、德清县、建设试点等关键词。2015年推进县域医共体建设以来，试点地区在机构及资源整合模式设计与探索上呈现多样性[6]。国家卫生健康委员会体改司司长梁万年2019年6月在浙江德清举办的县域医共体建设座谈会上曾总结道：“县域医共体起源于安徽，拓展于山西，升级于浙江[1]。”安徽省是最早扮演政策试点的省份，以阜南、天长为代表的县域医共体成为全国标杆。2016年，山西省试点紧密型县域医共体建设，2018年国家卫生健康委员会主任马晓伟指出实践证明以山西为代表的紧密型医改模式是实现县乡村一体化、落实分级诊疗制度和家庭医生签约服务的实现载体和有效路径[7]。2017年，浙江省积极探索县域医共体建设，从德清经验到湖州样板，在湖州和德清卫生主管部门的支持和推动下，各医疗机构的医联体、医共体建设如火如荼[8]。各地资源禀赋不同，医共体实践模式存在一个理想的乌托邦。学者的研究焦点正是反映出：各地经验在不断丰富我们对医共体的认知和理解，县域医共体建设方案正在不断进化之中，从而为全国其他地区县域医共体的建设提供借鉴。

3.2.3 县域医共体研究的配套措施议题 配套措施议题，包含家庭医生签约服务、医保基金、乡村医生、信息化建设等关键词。县域医共体建设与运营需要多元行动路径，需要聚合多元政策要素，中央政府也提出要把更多的物力财力投向基层，更多的人才技术引向基层，强化基层医疗卫生服务体系建设，推进医疗卫生资源纵向整合[9]。学者对此的相关研究具体来说可以归纳为以下两个方面：一是选取各地典型案例，采用定性或定量的研究方法深层次调研和访谈基层供方或需方，了解县域医共体配套措施实施现状，发现问题及其影响因素并提出对策建议[10-13]；二是聚焦医疗卫生服务供给侧改革，以基层卫生人力资源、服务质量等指标数据，对县域医共体的运行效率和实际效果进行评价，以期优化供给侧结构改革的模式，提升基层医疗卫生服务体系改革效能[14-16]。

3.2.4 县域医共体研究的分级诊疗议题 分级诊疗议题，包含分级诊疗制度、双向转诊、整合型医疗卫生服务体系等关键词。分级诊疗制度是我国特色医疗制度的首要纲领，多种形式的医联体是建设分级诊疗制度的抓手。部分学者通过探讨分级诊疗制度建设为政策目标，以评判县域医共体的建设情况。具体来说，通过诊断分级诊疗制度建设现状，识别出当前基层分级诊疗存在基层首诊能力薄弱、双向转诊衔接不稳、上下联动机制缺失、优质医生资源难以从公立医院虹吸效应里解放出来、信息化建设滞后等复杂问题，进而对县域医共体建设提出针对性建议[17-19]。文献共同结论是：基层医疗机构在分级诊疗实施中至关重要，需要提升其自身建设和服务能力[20]。

4 县域医共体研究的前沿趋势与分析

关键词突现则是指关键词在较短时间内使用频次显著增加，通过对关键词行突现分析可以明确某一时间段内的研究重点和热点，判断研究的发展动向与前沿研究[21]。运行CiteSpace，设置参数Burstterms，得到如图5的关键词突现图谱。

图5 县域医共体关键词突现图

一方面，突现词突然出现的程度越高，表明在这一时间段内受到学者的关注比较突出。从图谱中可以看出安徽省、医联体、分级诊疗等词汇的突现程度比较高，表明这些议题代表了县域医共体研究的主要方面，吸引了学者广泛的注意力，并且成为了极具影响力的前沿热点；并且，值得关注的是疫情防控自2020年至今持续出现。另一方面，突现后也可能引发该议题持续存在。从图谱中突现的关键词分析，突发事件常态化背景下的医共体建设有希望成为未来几年内学者们关注的前沿话题。

时间线图既可以反映某一领域研究议题随时间变化的主要研究内容，也能够在一定程度上反映研究趋势和前沿议题。运行CiteSpace，设置参数TimelineView，得到时间线图(见图6)。

图6 县域医共体时间线图

从图谱中可以看出，在县域医共体这一聚类中，县域医共体这一关键词中介中心性比较高。在基层医疗卫生机构聚类中，乡镇卫生院、村卫生室关键词中介中心性比较高。分级诊疗、县级医院、整合型等关键词的中介中心性都位于前列；中心卫生院、医疗卫生服务聚类中的节点逐渐减少且间隔拉长，表明这些议题存在趋老的现象。德清县人民医院聚类中的节点数比较多且密集，表明受到学者密切关注。由此结合县域医共体关键词突现图和时间线图来看，突发事件常态化背景下的县域医共体建设、基层分级诊疗建设和典型经验探索有望成为未来研究的主流趋势。

4.1 突发事件常态化背景下的县域医共体建设

2020年新年伊始，新冠肺炎疫情在我国各地和部分国家与地区蔓延，我国农村县域地区人口众多，是疫情防控的重点，更是薄弱环节[22]。事件与问题将引发学术关注，文献对县域医共体应对突发公共卫生事件的研究，主要侧重于成功案例剖析，解释地方县域医共体应对突发公共卫生事件的做法、经验与不足，并提出进一步提高县域医共体处置公共卫生事件能力的管理建议[23-24]。

如何优化医共体内应对突发公共卫生事件的资源配置，建立工作机制，再造运营流程以及制订评价机制，更好地发挥医共体在突发公共卫生事件中的关键性作用，是医共体实践过程内需要思考的学术问题[22]。

4.2 分级诊疗愿景与县域医共体实践的议题缠绕

分级诊疗为体，医共体为用，二者不可分割。分级诊疗愿景为医共体实践提出了建设目标，医共体实践为实现分级诊疗愿景提供了现实行动。分级诊疗作为新医改的首要纲领，任何改革实践都不能绕过与分级诊疗的对话。因此，县域医共体学术研究进程中，势必要保持与分级诊疗的持续对话和呼应。

4.3 典型经验与县域医共体学术走向的互构演化

三明医改、阜南样板、德清经验等多个地方经验虹吸了医共体研究的学术注意力。实践经验作为研究素材，推动着学术生态的建构，同时，医共体学术成果也会反向被作为实践方案的参照语库，也深刻影响着各地实践出台的操作方案。实践与理论，二者一直在互构演化的动态过程之中。但总体而言，医共体实践优于医联体，但是，学术生态建设却不及后者。一个悲观的结论：不仅实践领域，城市、大型公立医院在虹吸有形的医疗资源，学术领域、话语空间以及注意力方面，仍然存在中心—边缘的格局，县域卫生是否可以突破多个空间内被边缘化的困境，值得卫生政策领域深思，甚至是自身反思。

5 结论

县域医共体建设没有缺席媒体和舆论场，但在学术场域却在一定程度上被遮蔽。各地实践探索有助于建构本土化理论，反向指导中国医改实践，然而，类似于医共体这样的县域卫生政策学术关注度远不及城市卫生体系，不同地域上的政策实践存在研究热度不均衡的现象，极可能带来改革后的健康结果不均等。县域医共体扮演着健康服务递送与交付的新型组织形态，承接医防融合和分级诊疗等系统性医改使命。县域医共体实践仅仅作为改革开端，将会吸附更多的政策话题，从而有机会进一步生成一个全新的卫生政策与体系的学术生态。

利益冲突无