肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤临床病理分析

李宁波，申发燕，张海芳，陈安敏，贺峥，白冬雨

（厦门大学附属第一医院病理科,厦门361003）

上皮样血管平滑肌脂肪瘤是血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的一种亚型，属于具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤（perivascular epithelioid cell rumors，PEComa）家族的一员。肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（Hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML）是一种罕见的特殊类型AML，主要由上皮样细胞组成，不含有或仅含有少量脂肪组织。由于患者在临床上一般无特殊体征，影像学也缺乏典型征象，而且病理学仅依靠光镜下HE染色难以明确诊断，需要加做免疫组织化学染色，结合免疫组化标记结果进一步与肝细胞癌或其他间叶源性肿瘤进行鉴别[1]。为了进一步提高对该病的认识，增加病理诊断准确率，避免误诊，我们回顾性分析了近年来厦门大学附属第一医院收治的10例HEAML，并复习相关最新文献，希望对临床精准治疗提供帮助。

材料与方法

1 材料

收集厦门大学附属第一医院2014年1月至2019年12月收治的10例肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤患者临床及影像学资料。通过智业电子病历系统及朗珈PathQC系统，调取病例档案，查询病史，电话随访病人预后情况。

10例患者，其中9例为女性，1例为男性，年龄35～61岁，中位年龄47.9±10岁。查阅电子病历，其中7位患者因体检发现肝脏占位入院，3位患者因无诱因腹痛入院；查阅10个患者的影像学CT检查报告：1例提示肝腺瘤；1例考虑肝局灶性增生形结节（FNH）；1例提示畸胎瘤可能；1例考虑脂肪瘤；1例见含脂肝占位病变，考虑PECOMA或者肝癌可能；3例考虑肝癌可能，2例仅提示肝占位。其中8例病变位于右肝，1例位于左肝，1例位于尾状叶。

10例患者行手术治疗（部分肝切除术），术后未进行放化疗。10例患者均有完整随访资料，随访15-59个月，均未见复发及转移。

2 方法

标本经10%中性福尔马林液固定、病理规范取材、常规脱水、石蜡包埋、3μm厚度切片，樱花自动染色机HE 染色，Olympus BX43光学显微镜观察。复阅病理HE切片，均由2名以上高年资主治医师复查复阅，明确诊断无误。采用全自动免疫组织化学仪（美国Roche公司），选取光镜下形态典型的肝脏肿瘤组织蜡块，用EnVision 二步法行免疫组织化学染色。采用的一抗试剂包括细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、肝细胞特异性石蜡抗原（hepatocyte paraffin antigen 1，Hepar1）、 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3），平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin, SMA）、黑色素相关抗原HMB-45、黑色素抗原Melan-A、结蛋白（desmin）、MIT转录基因家族转录因子E3（TFE3）、CD34和Ki-67，以上明确诊断所用抗体及试剂购自福州迈新生物有限公司。染色后用麦克奥迪扫描仪扫描切片，并采集图片。

结 果

肉眼观肿瘤最大径2.1cm~14.5cm，平均直径7.93±4.2cm，10例均为单发，边界相对较清楚，未见明显包膜，或局灶见纤维性包膜。10例标本切面均实性，灰白、灰黄或灰褐色，质地中等偏软或质软，部分病例切面伴出血、囊性变。

HE染色观察肝组织见多边形或类圆形上皮样细胞弥漫成片排列，部分呈梁索状、不规则片状排列，肿瘤细胞胞质丰富，胞质内见嗜酸性细颗粒状或部分胞浆透亮，细胞核圆或卵圆，核偏位或者居中，染色质细腻，经常可见核仁（图1A）。部分病例可见肿瘤细胞多核或奇异形核，核分裂像少见。间质富含薄壁血管，部分区可见肿瘤细胞围绕血管排列（图1B）。部分病例可见多少不等的成熟脂肪组织，畸形扭曲的厚壁血管及围绕血管放射状排列的平滑肌组织。肿瘤细胞与周围正常肝脏组织边界清楚，部分病例伴有出血、坏死、囊性变，及组织细胞沉积。

免疫组织化学染色显示，10例标本中，HMB-45（图1C）和Melan-A（图1D）均弥漫阳性， SMA部分阳性，CK、Hepar1、glypican-3、desmin和CD34均为阴性，仅1例（1/10)）肿瘤细胞呈TFE3弱阳性；Ki-67指数3%～10%。

图1 肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（HEAML）组织病理形态及免疫组织化学表型。A，肿瘤细胞呈上皮样，核仁明显，可见多核；B，肿瘤细胞围绕血管排列；C，HMB45弥漫阳性；D，Melan-A弥漫阳性；比例尺，50μmFig. 1 Histopathologic morphology and immunohistochemical phenotypes of HEAML. A, tumor cells are epithelioid, with obvious nucleoli and multinuclear cells; B, tumor cells were arranged around the blood vessels; C, HMB45 diffusely positive; D, Melan-A diffusely positive; scale bar, 50μm

讨 论

具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤（perivascular epithelioid cell tumors, PEComa）家族包括肾和肾外血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明细胞糖瘤、肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性细胞肿瘤、淋巴管平滑肌瘤病。PEComa家族肿瘤具有相似病理形态及免疫组织化学表型特点，主要以血管周上皮样细胞分化伴平滑肌细胞及黑色素细胞表达为特征，可见多少不等的成熟脂肪组织[1]。血管平滑肌脂肪瘤（AML）多发生在肾，较少发生于肝。肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（HEAML）最早被认为是一种良性间叶源性肿瘤，大部分患者预后较好，但是该肿瘤具有恶性潜能，部分病例预后不良[2]。目前国内外对HEAML缺乏大宗报道，其恶性诊断标准尚不明确，专家认为≥70%上皮样细胞异型，核分裂≥2/10 HPF ，出现非典型性核分裂，出现凝固性坏死，浸润性生长方式、脉管侵犯及远处转移都是诊断恶性HEAML的参考指征[3,4]。肿瘤内脂肪成分含量是CT诊断AML的是线索之一，而HEAML中脂肪成分较少，大多没有典型的临床症状和影像学征象，与发生在肝脏的其他良恶性肿瘤容易混淆，鉴别困难，误诊率高。

肝脏上皮样PEComa 最常见于中青年女性，通常没有典型临床症状。据报道，大部分患者为发生在肝右叶的孤立性病变，多为体检时偶然发现。随着肿瘤的增大，部分患者可能会出现肿瘤压迫引起的症状[5]。与肾脏中的 PEComas 相比，未发现与结节性硬化症相关（TSC）[6]，我们研究的10例患者同样没有合并TSC。Maebayashi等[7]分析了25 篇文章报道的 33 例原发性肝PEComas，结果显示其发生年龄范围较广（10～86 岁），以女性为主（女:男比例为2:1 至 5:1），右叶多见。在我们的研究中，10个病例中有9例为女性，1例为男性， 8例患者病变位于肝右叶。3位患者因无诱因腹痛入院，其中7位患者无症状因体检偶然发现。经典的 PEComas 的因脂肪含量不同可以产生特征性影像成像，临床上可依此与其他肝脏肿瘤相鉴别。但是如我们的研究结果中所示，10例患者中只有 1 名患者肿瘤因为脂肪成分丰富，在手术切除前影像学诊断倾向为PEComa。由此可见，影像学研究上PEComa成像特征与其组织学成分相关比较大，尤其是对于脂肪成分极少的上皮样PEComas 的不能提供精确的术前诊断线索[8]。

HEAML大体切面呈灰黄或灰褐色，质地中等偏软或质软，部分病例切面伴出血。光镜下见多边形或类圆形上皮样细胞弥漫成片排列，部分呈梁索状、不规则片状排列，肿瘤细胞胞浆丰富，胞质内见嗜酸性细颗粒状，周边胞浆透亮，形成所谓的蜘蛛状细胞（spider cell）, 间质富含薄壁血管，部分区可见肿瘤细胞围绕血管排列。本组病例病理学形态与文献报道一致[9]。但是仅依靠光镜形态难以确诊，需结合免疫组织化学标记染色结果。

HEAML主要以血管周上皮样细胞分化伴平滑肌细胞及黑色素细胞表达为特征，可表达黑色素标记 Melan-A、HMB45，肌源性细胞标记SMA阳性[10]。 血管周上皮样细胞（PEC）的起源尚不完全清楚，但文献中已经提出了一些假说。一是PEC来源于神经嵴的多能干细胞，可表现出平滑肌和黑素细胞分化的双重表型；第二个是 PEC 具有成肌细胞起源，随后获得微形态变化，产生黑色素细胞标记的表型；第三是PEC起源于周细胞[11]。本研究中10例均特异性表达Melan-A、HMB45及SMA，免疫表型与最近文献报道相一致[12]。

目前，HEAML的发病机制也并不明确 ，Argani等[13]报道PEComa家族肿瘤10%-23%病例有TFE3基因改变，但是迄今为止在肾脏AML更为多见。有文章报道对 13 例HEALM进行了 TFE-3 免疫组化染色，只有 2 例呈弱阳性[10]。在我们的研究中，10例患者进行了 TFE-3 免疫组化染色，只有 1例呈弱阳性，也许这是样本量较小的原因，我们将在未来的工作中探索更多案例。

肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤比较罕见，需依赖病理学检查及免疫组化结果与其他发展在肝脏的肿瘤相鉴别。HEALM主要与以下疾病进行鉴别诊断：①肝细胞肝癌：肝癌患者大部分有乙型病毒性肝炎病史，血清学AFP升高，肝癌组织病理学形态也比较多样，呈上皮样、假腺样，粗梁索、实性或巢状分布，也可见透明细胞亚型，间质富含血窦，穿刺活检时与HEAML难以鉴别。但是肝癌免疫组化表达上皮标记，HEPA、Glypcian-3，GS-6及HSP70三联抗体均阳性表达，SMA，HMB-45，Melan-A均阴性，周围正常肝组织常表达乙肝抗原。②恶性黑色素瘤：瘤细胞异性明显，可见大而显著核仁，表达黑色素标记，HMB-45，Melan-A，S-100阳性，但是SMA阴性表达，且通常有BRAFV6ooE基因突变，从而加以鉴别。③上皮样胃肠道外间质瘤：间质瘤形态多样，有上皮样细胞为主型，形态有相似之处，不过GIST 特异性表达CD117, DOG1, CD34标记均弥漫阳性，HMB-45，Melan-A均阴性。④多形性横纹肌肉瘤：经常见大多边形或大圆形细胞，胞浆嗜酸，可见横纹，横纹肌desmin、myoD1、myogenin免疫组织化学标记阳性，借助形态及HMB-45、Melan-A、SMA相关标记阴性可以区分。⑤平滑肌瘤或平滑肌肉瘤：形态通常梭形多见，可见核端空泡，部分病例也可见上皮样细胞，平滑肌肉瘤形态比较异形性大，核分裂像多见，虽然表达SMA，但是HMB-45，Melan-A为阴性可以区分，KI67指数通常比较高。

肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种具有恶性潜能的间叶源性肿瘤，目前，手术切除是肝脏上皮样PEComa的主要治疗方式。术中确保切缘阴性后，大部分病例具有良好的预后，很少复发或转移，但是也有专家有报道过局部复发的情况[14]。本组病例均手术切除，均无术后放化疗，随访15-59个月，均未见复发及转移。随着新技术发展，肝脏肿瘤细针穿刺活检 （FNAB），结合病理形态及免疫组化结果，术前明确诊断，对病人选择治疗方式可以提供一定帮助。总的来说，HEAML发病率低，国内外报道的病例量较少，有待于更多病例随访及更进一步临床研究探讨，进一步了解该肿瘤的生物学行为。