我国老年人慢性病共病现状及模式研究

黎艳娜，王艺桥

国家统计局数据显示，2019年我国60岁及以上人口数已达2.54亿，占总人口的18.10%［1］。“十四五”期间我国人口老龄化会继续加速，60岁及以上人口将突破3亿，我国将从轻度老龄化迈入中度老龄化阶段。据报道，我国约1.8亿老年人患有慢性病，2/3以上的老年人患有1种及以上慢性病，同时患有2种及以上慢性病的老年人已超1/3［1］。共病（multimorbidity）是指2种及以上慢性病长期共存于1个个体［2-3］。慢性病共病是导致老年人身体功能衰退、生活质量下降、医疗服务利用率增加、疾病负担加重、残疾和死亡风险增加的重要原因［4-9］，已成为全球普遍面临的公共卫生问题。我国大多数慢性病防治指南为针对单一疾病制定［10］，临床试验中也常将慢性病共病患者作为研究的排除对象。总体而言，我国研究者对于老年人慢性病共病的关注程度仍然不足。探讨老年人慢性病共病现状及共病模式，对于老年人慢性病共病的预防和管理具有重要意义。目前，我国老年人慢性病共病现状及共病模式研究较少，慢性病共病模式研究主要以描述常见的二元和/或三元慢性病共病模式为主，缺乏慢性病共病关系的整体关联性研究。网络分析方法作为有效探索疾病与疾病之间关系的新兴方法，可以直观揭示疾病之间的隐藏联系［3，11］。本研究基于网络分析法，通过利用北京大学国家发展研究院开展的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2018年数据，分析我国老年人慢性病共病现状和常见共病模式，旨在为认识和理解我国老年人复杂的慢性病共病关系奠定基础，为制定老年人慢性病共病相关的预防和管理指南提供建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源 本研究数据来源于北京大学国家发展研究院开展的CHARLS 2018年数据集（http://charls.pku.edu.cn/pages/data/2018-charls-wave4/zh-cn）。CHARLS项目通过采用多层随机抽样，从全国28个省（自治区、直辖市）的150个县、450个社区（村）中选取45岁及以上居民作为调查对象，对其展开调查。本研究于2021年1月选取2018年CHARLS数据集中年龄≥60岁且关键变量（慢性病患病情况、年龄、性别、受教育程度、婚姻状态和户籍类型等）值完整的调查对象作为研究对象。CHARLS 2018数据集包含样本19 818例，剔除年龄<60岁或有缺失数据的样本8 982例，最终纳入样本10 836例。

1.2 变量选取和界定 以“健康功能及状态模块”中“是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病”这一问题的答案作为老年人慢性病患病情况的数据来源。CHARLS项目调查的慢性病包括高血压、血脂异常（高/低脂血症）、糖尿病或血糖升高、恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）、慢性肺部疾患、肝脏疾病、心脏病、卒中、肾脏疾病、胃部或消化系统疾病、情感和精神障碍、与记忆相关疾病（如阿尔茨海默病、脑萎缩、帕金森病）、关节炎或风湿病、哮喘。本研究对“慢性病患病”“慢性病共病”的定义分别为：个体至少患上述14种慢性病中的1种疾病；个体同时患上述14种慢性病中的2种及以上疾病。同时，采集调查对象人口学特征〔性别、年龄、婚姻状态（已婚、未婚/离异/丧偶）、户籍类型（城镇/农村户口）〕和社会经济地位〔受教育程度（小学及以下、初中、高中/中专、大专及以上）〕数据。

1.3 统计学方法 （1）采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用（±s）表示；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验。老年人慢性病患病和共病情况随年龄变化的趋势采用趋势性χ2检验进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。（2）利用Gephi 0.9.2对老年人慢性病共病网络进行可视化与分析。网络中的节点代表慢性病类型，节点的大小与慢性病的患病率成正比，节点越大患病率越高。连边代表老年人同时患有2种慢性病，连边的粗细反映2种慢性病共现频次的高低，连边越粗共现频次越高。利用网络的拓扑性质分析慢性病共病网络，分析指标包括度、加权度和网络直径。节点的度是指与该节点有连边的邻点的数目，反映某种疾病和其他疾病的联系程度。加权度是指节点连边权重的相加值，可以评价节点在网络中的重要性。网络直径是指网络中任意2点间最短距离的最大值［12］，直径越小，该网络节点间的关系越紧密。

2 结果

2.1 老年人基本信息 10 836例老年人中，男5 288例（48.80%），女5 548例（51.20%）；平均年龄（69.2±7.2）岁，以“60～69岁为低龄、70～79岁为中龄和≥80岁为高龄”为标准［13］对老年人进行分组，低龄老年人6 512例（60.10%），中龄老年人3 209例（29.61%），高龄老年人1 115例（10.29%）；8 421例（77.71%）老年人为农村户口，2 415例（22.29%）为城镇户口；8 435例（77.84%）老年人婚姻状态为已婚，2 401例（22.16%）为未婚/离异/丧偶；8 190例（75.58%）老年人学历为小学及以下，1 641例（15.14%）为初中，848例（7.83%）为高中/中专，157例（1.45%）为大专及以上。

2.2 老年人慢性病患病现状 老年人慢性病患病率为86.23%（9 344/10 836），排名前3位的慢性病依次为高血压〔46.46%（5 034/10 836）〕、关节炎或风湿病〔44.68%（4 842/10 836）〕、胃部或消化系统疾病〔31.64%（3 429/10 836）〕。在性别方面，女性慢性病患病率高于男性〔88.30%（4 899/5 548）比84.06%（4 445/5 288），χ2=41.069，P<0.001〕；女性关节炎或风湿病患病率最高〔51.19%（2 840/5 548）〕，男性高血压患病率最高〔43.85%（2 319/5 288）〕；女性高血压、关节炎或风湿病、胃部或消化系统疾病、心脏病、血脂异常、糖尿病或血糖升高、情感和精神障碍的患病率高于男性，男性慢性肺部疾患、肾脏疾病、哮喘和肝脏疾病的患病率高于女性，差异有统计学意义（P<0.05）。在年龄方面，低龄、中龄和高龄老年人的慢性病患病率分别为84.28%（5 488/6 512）、89.90%（2 885/3 209）和87.09%（971/1 115），老年人慢性病患病率随年龄的增长呈升高趋势（χ2趋势=31.953，P<0.001）；低龄老年人关节炎或风湿病的患病率最高〔43.47%（2 831/6 512）〕，中、高龄老年人高血压的患病率最高〔52.07%（1 671/3 209）、53.63%（598/1 115）〕；高血压、关节炎或风湿病、心脏病、慢性肺部疾患、卒中、哮喘和与记忆相关疾病的患病率随年龄增长呈升高趋势，血脂异常和肝脏疾病的患病率随年龄增长呈下降趋势（P<0.05），见表1。

表1 不同性别和年龄组老年人14种慢性病的患病情况〔n（%）〕Table 1 The prevalence of 14 chronic diseases in 10 836 elderly Chinese individuals by sex and age

2.3 老年人慢性病共病现状 老年人慢性病共病患病率为65.14%（7 059/10 836）。14种慢性病共病率排名上，高血压的共病率最高〔40.65%（4 405/10 836）〕，其次为关节炎或风湿病〔38.46%（4 168/10 836）〕，胃部或消化系统疾病〔28.50%（3 088/10 836）〕位列第3位。7 059例慢性病共病患者中，2 291例（32.46%）同时患2种慢性病，1 806例（25.58%）同时患3种慢 性 病，1 237例（17.52%）同 时 患4种 慢 性 病，1 725例（24.44%）同时患5种及以上慢性病，患慢性病种类数最多的1例达13种，老年人慢性病共病模式以二元和三元慢性病共病组合为主〔58.04%（4 097/7 059）〕。在性别方面，女性慢性病共病患病率高于男性〔68.71%（3 812/5 548） 比 61.40%（3 247/5 288），χ2=63.650，P<0.001）〕；女性关节炎或风湿病的共病率最高〔44.56%（2 472/5 548）〕，男性高血压的共病率最高〔37.56%（1 986/5 288）〕；女性高血压、关节炎或风湿病、胃部或消化系统疾病、心脏病、血脂异常、糖尿病或血糖升高、情感和精神障碍的共病率高于男性，男性慢性肺部疾患、肾脏疾病、哮喘和肝脏疾病的共病率高于女性，差异有统计学意义（P<0.05）。在年龄方面，低龄、中龄和高龄老年人的慢性病共病患病率依次为62.52%（4 071/6 512）、69.99%（2 246/3 209）和64.24%（742/1 115），老年人慢性病共病患病率随着年龄的增长呈升高趋势（χ2趋势=31.118，P<0.001）；无论对于低龄、中龄还是高龄老年人，高血压的共病率均为最高〔37.15%（2 419/6 512）、45.47%（1 459/3 209）、47.26%（527/1 115）〕；高血压、关节炎或风湿病、心脏病、慢性肺部疾患、卒中、哮喘和与记忆相关疾病的共病率随年龄的增长呈升高趋势，血脂异常和肝脏疾病的共病率随年龄的增长呈下降趋势（P<0.05），见表2。

表2 不同性别和年龄组老年人14种慢性病的共病情况〔n（%）〕Table 2 The prevalence of multimorbidity of 14 chronic diseases in 10 836 elderly Chinese individuals by sex and age

2.4 老年人慢性病共病模式分析 老年人慢性病共病网络（图1A）共有14个节点，节点度值均为13，直径为1，是完全图（任意两节点之间均有连边，共91条连边）；节点大小排名前3位的慢性病依次为高血压、关节炎或风湿病、胃部或消化系统疾病；节点加权度为868～12 806，高血压（12 806）、关节炎或风湿病（12 075）和胃部或消化系统疾病（9 660）的加权度位居前3位，是老年人慢性病共病网络中影响力最大的3个节点；网络连边权重为14～2 398，排名前3位的慢性病共病模式依次为高血压+关节炎或风湿病〔22.13%（2 398/10 836）〕、关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔19.15%（2 075/10 836）〕和高血压+血脂异常〔16.67%（1 806/10 836）〕。低龄老年人慢性病共病网络（图1B）共有14个节点，节点度值均为13，直径为1，为完全图；节点大小排名前3位的慢性病依次为高血压、关节炎或风湿病、胃部或消化系统疾病；节点加权度为461～6 917，关节炎或风湿病（6 917）、高血压（6 696）和胃部或消化系统疾病（5 429）的加权度位居前3位；网络连边权重为9～1 290，排名前3位的慢性病共病模式依次为高血压+关节炎或风湿病〔19.81%（1 290/6 512）〕、关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔18.54%（1 207/6 512）〕和高血压+血脂异常〔16.68%（1 086/6 512）〕。中龄老年人慢性病共病网络（图1C）共有14个节点，节点度值均为13，直径为1，为完全图；节点大小排名前3位的慢性病依次为高血压、关节炎或风湿病和胃部或消化系统疾病；节点加权度为329～4 419，高血压（4 419）、关节炎或风湿病（4 085）和胃部或消化系统疾病（3 305）的加权度位居前3位；网络连边权重为4～813，排名前3位的慢性病共病模式顺次为高血压+关节炎或风湿病〔25.33%（813/3 209）〕、关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔20.91%（671/3 209）〕、高血压+心脏病〔19.79%（635/3 209）〕。高龄老年人慢性病共病网络（图1D）共有14个节点，节点度值均为13，直径为1，为完全图；节点大小排名前3位的慢性病依次为高血压、关节炎或风湿病、心脏病；节点加权度为78～1 470，高血压（1 470）、关节炎或风湿病（1 294）和心脏病（984）的加权度位居前3位；网络连边权重为1～295，排名前3位的慢性病共病模式分别为高血压+关节炎或风湿病〔26.46%（295/1 115）〕、高血压+心脏病〔17.67%（197/1 115）〕和关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔17.67%（197/1 115）〕。全体和不同年龄组别老年人慢性病共病网络权重前10的连边及其共现频次见表3。

图1 老年人慢性病共病网络图Figure 1 Multimorbidity network for elderly Chinese individuals

表3 全体和不同年龄组别老年人慢性病共病网络权重前10的连边（共病模式）及其共现频次Table 3 Overall and age-specific prevalence of top 10 patterns of multimorbidity in elderly Chinese individuals

3 讨论

本研究发现，我国老年人慢性病患病率为86.23%，患病率排在前3位的慢性病依次为高血压、关节炎或风湿病、胃部或消化系统疾病。与闫伟等［14］利用2015年CHARLS数据集开展的老年人慢性病共病状况调查结果相较，我国老年人14种常见慢性病的患病率均明显增高；慢性病患病率排位变化情况上，血脂异常和卒中排位上升较为明显，高血压已替代关节炎或风湿病成为老年人患病率最高的慢性病。老年人慢性病患病率的增高可能与我国老龄化程度持续加深、老年人平均期望寿命和急性病存活率提高有关［15］。随着年龄的增长，老年人慢性病的患病率呈升高趋势，特别是与记忆相关疾病、高血压、慢性肺部疾患、哮喘和卒中。女性高血压、关节炎或风湿病、胃部或消化系统疾病、心脏病、血脂异常、糖尿病或血糖升高及情感和精神障碍的患病率高于男性，究其原因，可能与女性群体特有的风险因素有关，如绝经、妊娠增加了其罹患上述慢性病的可能性［16］。围绝经期女性易发生高血压、冠心病等心血管疾病［17］，而心血管疾病常共病焦虑、抑郁［18］。另外，围绝经期后女性雌激素水平下降，一方面可使高密度脂蛋白胆固醇水平降低、胆固醇水平升高，从而增

加其患高脂血症的风险［19］；另一方面，也会加速其风湿病或关节炎的发生和发展［20］。与女性相较，男性吸烟率和过量饮酒率较高，这也是其慢性肺部疾患、肝脏疾病、肾脏疾病和哮喘的患病率高于女性的重要原因。

我国老年人慢性病共病患病率达65.14%，高于杨娟等［21］、贾勇等［22］和张冉等［23］研究中报道的21.00%、29.03%和43.60%，与ZHAO等［24］研究中报告的69.5%较为接近。同时，我国老年人慢性病共病患病率低于瑞士（76.6%）［25］、爱尔兰（73.25%）［26］、西班牙（67.5%）［27］、韩国（85.2%）［28］和美国（91.8%）［29］等发达国家。不同国家、同一国家不同地区间老年人慢性病共病状况差异的产生可能与不同地域的经济发展水平、生活方式和饮食习惯等存在差异有关，另外，也可能受研究时间、数据来源、研究设计及调查对象的回忆和报告偏倚等因素的影响。与基于2015年CHARLS数据集开展的调查研究结果相较，我国老年人慢性病共病患病率明显增高；慢性病共病率排位变化情况上，高血压、血脂异常和心脏病排位上升较为明显，且高血压已超越关节炎或风湿病上升至首位，成为我国老年人共病率最高的慢性病，这与ZHANG等［30］的研究结果一致。女性慢性病共病患病率高于男性，亦与既往研究结果一致［31］。女性慢性病共病患病率较高，可能与其相较于男性拥有更长的平均预期寿命和更差的健康状况有关［32］。14种常见慢性病中，除慢性肺部疾患、肾脏疾病、肝脏疾病和哮喘外，女性其余慢性病的共病率均高于男性。老年人慢性病共病患病率随着年龄的增长亦呈升高趋势，特别是与记忆相关疾病、高血压、慢性肺部疾患和哮喘。以上结果提示：基层医疗卫生机构在老年人健康管理中，一方面，需提高对高血压、哮喘、慢性肺部疾患、阿尔茨海默病、脑萎缩和帕金森病等慢性病的关注程度和风险预警意识；另一方面，可依据老年人的性别差异和其所患基础慢性病，有所侧重地开展慢性病共病的早期筛查，并通过尽早采取个体化干预措施预防慢性病发生或减轻慢性病共病对老年人产生的不利影响。

老年人慢性病共病模式结果显示，二元慢性病共病组合中，“高血压+关节炎或风湿病”为患病率最高的慢性病共病模式，“关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病”“高血压+心脏病”“高血压+血脂异常”的患病率也较高。14种常见慢性病任意二者间均存在共病关系，共形成91种相互作用或联系的慢性病共病模式。因此，当老年人存在14种慢性病中的任一疾病，其均有可能罹患除该病外的另一种慢性病。从网络影响力的角度而言，高血压是14种老年人常见慢性病中影响力最大的疾病，与其他慢性病间的相互影响和联系也最为密切。高血压所具备最高影响力的原因可能与其为心脏病、卒中、糖尿病和肾脏疾病等多种慢性病的独立危险因素有关［21］。这也提示基层医疗卫生机构，通过对高血压进行防治并提高对高血压的管理效率，可有效降低老年人慢性病共病的发生率或延缓其进展，最终可改善老年人的身体功能和生活质量。高龄老年人的慢性病网络与中龄和低龄老年人的慢性病网络相较，连边粗细更均衡，说明随着老年人年龄的增长，各种慢性病共病的风险均逐渐升高，不同慢性病共病率之间的差距逐渐缩小，慢性病共病关系越来越复杂。另外，随着老年人年龄的增长，卒中、慢性肺部疾患和与记忆相关疾病节点大小的排位提升明显，“高血压+心脏病”“高血压+与记忆相关疾病”“高血压+慢性肺部疾患”“高血压+卒中”“高血压+哮喘”等二元慢性病共病模式的患病率明显增高。以上结果提示基层医疗卫生机构、全科医生和老年科医师等慢性病管理相关主体可以老年人的年龄为切入点，在参考全体老年人慢性病共病模式结果的基础上，根据不同年龄段老年人慢性病共病模式的差异性，对其发生慢性病共病的风险进行早期评估和个体化管理。同时，对于同一老年慢性病患者而言，在其老年的不同阶段，慢性病管理相关主体也需及时转换慢性病共病管理思维，以慢性病共病模式为参考依据，及时调整慢性病共病防治和管理策略，警惕慢性病共病模式的变更。

综上所述，我国老年人慢性病共病问题突出且形势严峻，如何有效预防和管理老年人的慢性病共病问题，提高共病老年人的身体功能和健康状态，是我国卫生体系面临的重要挑战。当前，已有国家将应对共病问题作为国家卫生健康工作的重点任务之一，制定了共病预防和管理指南。2017年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）以优化共病患者的预防和医疗服务、降低共病患者的疾病负担（多重用药和频繁就医）、减少共病患者的非计划住院为目标，制定了共病的临床评估和管理指南［33-34］。NICE指南建议将共病纳入慢性病的医疗服务计划中，通过识别可能从医疗服务计划中获益的共病患者，并对其进行衰弱状态评估的同时，制定共病患者管理基本原则，以为共病患者提供个性化的预防和治疗方案。为积极应对我国人口老龄化，推动健康老龄化，笔者建议：（1）将慢性病共病管理纳入基层医疗卫生机构的老年人健康管理工作中。基层医疗卫生机构可通过建立电子健康档案来识别慢性病共病老年人并促进其登记注册，以定期对辖区内的慢性病共病老年人进行健康评估。（2）构建整合型医疗服务体系。整合我国的慢性病预防治疗和康复服务，以形成服务链，为慢性病共病老年人提供其所需的高质量、连续性医疗服务［35］，最终改善慢性病共病老年人的身体功能、提高其生命质量。（3）强化对慢性病发生共同风险因素的控制，如高血压和吸烟。（4）减轻共病患者的疾病负担。可将按项目付费和单病种付费方式转为按“病组”打包付费，并将更多非传染性慢性病的门诊服务纳入医保，使慢性病共病患者得到更为有效的治疗的同时，慢性病相关诊疗支出得到充分而全面的报销，从而减轻其就医经济负担，避免其因共病出现灾难性卫生支出［36］。（5）制定慢性病共病预防和治疗指南。指南应以重点疾病（高血压、关节炎或风湿病）为突破口，同时关注不同性别和年龄组别老年人的慢性病共病差异，内容可包括慢性病共病的风险因素控制、不良结局，以及评估、预防和治疗基本原则等。

本研究亦存在不足之处：（1）CHARLS中的慢性病相关数据来源于调查对象的自我报告，可能存在回忆和报告偏倚；（2）CHARLS项目仅调查了老年人14种常见慢性病的患病情况，且CHARLS 2018数据集仅更新了新纳入调查对象和2015年调查中未患慢性病者的慢性病数据，并未对2015年调查中患慢性病者的慢性病变化情况进行更新，因此，本研究中的慢性病患病率和共病率结果可能与客观现实存在一定偏差；（3）本文仅分析了不同性别和年龄组别老年人的慢性病共病状况和共病模式，但不同经济状况、户籍所在地、吸烟状况、饮酒状况及社会支持水平老年人共病的发生和发展亦有其规律性；（4）本文仅揭示了常见的二元慢性病共病模式，且形成的老年人慢性病共病网络为完全图，未能深入揭示不同慢性病共病模式之间的关联性、差异性及差异产生的原因，同时复杂网络分析方法未能得到充分利用。

作者贡献：黎艳娜负责研究设计、数据收集、数据整理与分析和论文撰写；王艺桥负责论文思路和方法指导，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。