跌倒预防质量指标管理在神经外科跌倒高风险病人中的应用

田杏音，朱颖洁，杨富英，萧蕊英，吁 英，谢青梅，刘艳芳，黄艳芳

跌倒是住院病人排在前3位的护理不良事件之一,是影响住院病人安全的主要原因之一[1],跌倒预防管理已纳入三级甲等医院评审要求。神经外科病人往往存在意识障碍、理解力、判断力下降,加之受精神症状、头晕、肢体功能障碍、视力障碍等影响,面临着更高的跌倒风险[2]。如何有效预防住院病人跌倒是各级护理管理者需重视的问题。有学者在《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南》(2018版)中提出质量改善的起点始于质量的测量,应用护理敏感质量指标实施管理是有效的质量管理手段[3]。客观、科学、敏感的质量指标不仅可有效评价护理质量,而且能正确地帮助与指导临床护理工作,指导护理工作者有针对性地对护理问题进行持续质量改进[4]。基于此,本研究在美国三维质量结构理论[5]指导下,通过文献查阅,结合临床实践,制定了神经外科跌倒预防质量管理指标,旨在对跌倒预防护理质量进行全面、持续、科学的管理,在神经外科病房跌倒预防管理中取得了较好的效果。现报告如下。

1 跌倒预防质量指标的建立

1.1 成立跌倒预防质量管理小组 由病区护士长2人、专科护士3人、护理组长4人组成跌倒预防质量管理小组,负责病区跌倒预防流程指引修订、护士培训考核、跌倒预防质量指标的构建、实施和改进等。

1.2 文献查阅 查阅中国知网、万方数据库有关跌倒质量评价的文献,发表时限为2011年—2017年,主题词为“跌倒、质量指标”,共查出3篇文献,其中1篇是有关老年人跌倒预防过程质量指标的建立[6],另外2篇只涉及跌倒结果质量指标的建立[7-8],未发现有关神经外科病人跌倒预防质量指标构建与应用的文献。查阅主题词为“跌倒、神经外科”文献,文献指出提高护理评估能力、提升护理人员专业知识及加强病人依从性管理是减少神经外科病人发生跌倒的重要举措[9-12]。

1.3 跌倒事件原因分析 分析本科室发生的31例跌倒事件,发现造成跌倒发生的86%原因为：①护士对跌倒风险评估不足,包括风险因子评估欠缺,如未及时评估尿频、失眠、使用特殊药物等所导致的跌倒风险；专业评估不足,如未使用专业的评估量表对病人认知进行评估,从而导致未及时发现病人认知障碍,未前瞻性发现病人依从性差的风险；动态评估不足,如病人出现低血钾、术后第1次下床活动未筛查直立性低血压、术后未及时发现病人认知障碍等。②护士专业知识不足,表现为偏瘫病人在康复过程中下床活动时机把握不准确及下床活动照顾技巧不足,护士在1例病人下肢肌力只有二级的情况下,指导病人练习下床行走致病人跌倒,护士对辅助用具的选择和使用不熟悉,未及时准确地给予病人指导也是导致病人跌倒的因素。③依从性差的病人管理不到位,未再次告知病人和家属跌倒风险,对病人不依从的现象未及时记录。④病区指引太笼统,不能满足临床需求,未指引护士何时需动态评估病人跌倒风险,病人康复到什么程度可以练习下床行走,该如何指导病人下床活动、直立性低血压如何筛查、辅助用具选择的注意事项等。⑤环境不安全,如平衡功能障碍的病人床边坐位时未使用靠背凳,厕所及病房门未固定,病床及床旁桌未固定,病人扶靠房门、病床、床旁桌时跌倒。⑥辅助用具选择和使用不正确,如使用轮椅时未系好安全带。详见表1。

表1 神经外科31例43例次跌倒事件原因分析

1.4 跌倒预防质量指标制定 结合文献回顾、跌倒事件分析及对病区现有流程指引的查检分析,跌倒预防质量管理小组运用头脑风暴法从结构面、过程面、结果面建立了病区跌倒预防质量指标,内容包括流程指引、护士培训、风险评估、预防措施、跌倒发生五大项,共21个条目。指标内容、目标值、计算公式见表2。

表2 神经外科住院病人跌倒预防质量指标

(续表)

2 跌倒预防质量指标应用

2.1 一般资料 选取指标实施前(2016年1月—2017年12月，n=1 450)与实施后(2018年1月—2019年12月，n=1 520)神经外科跌倒高风险病人作为观察对象。所有病人跌倒风险评分≥10分,实施前后病人年龄、GCS评分、肌力、MMSE、跌倒风险评分、特殊药物比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 跌倒预防质量指标本底数据收集

2.2.1 结构指标本底数据收集 查检病区现有的跌倒预防流程指引,自制护士跌倒预防知识问卷并对科室30名护士进行考核,考核内容涵盖跌倒风险因子评估、跌倒风险动态评估要求、病人衣着、活动注意事项、特殊用药注意事项、环境安全要求、直立性低血压筛查和管理、辅助用具的选择和使用注意事项、偏瘫病人下床活动时机及扶行技巧、依从性差的病人管理要求等。

2.2.2 过程指标本底数据收集 选取2017年9月—2017年12月神经外科住院病人中跌倒高风险病人100例进行现状调查,并按照指标计算方式统计,计算结果作为指标管理前本底数据。调查结果发现跌倒风险评估准确率、动态评估符合率、护士对跌倒风险因子知晓率、个性化护理措施落实率、直立性低血压筛查符合率、下床活动时机及扶行技巧符合率、靠背凳使用符合率、环境实施固定符合率、依从性差的病人再次告知风险及护理记录符合率未达到目标值,需重点改进。

2.2.3 结果指标数据收集 选取2016年1月—2017年12月神经外科跌倒高风险病人跌倒发生率及跌倒伤害发生率作为结果指标本底数据。

2.3 以跌倒预防质量指标为依据实施质量改进

2.3.1 修订跌倒预防流程指引并进行培训考核 通过对现有跌倒预防流程指引查检和文献学习[13-14]发现,现有指引未包括偏瘫病人下床活动时机及扶行技巧、直立性低血压和排尿反射性低血压筛查及管理、辅助用具的选择及注意事项、离床坐位病人安全用具的使用,跌倒预防质量管理小组针对性地进行了修订,并制作了图文并茂的宣教图谱。同时在病房的凳子上张贴安全使用标识,提醒病人使用靠背凳；病区制定了环境设施安全查检制度,每月专人对病床、床旁桌、洗手间门、病房门、床栏等可能会导致病人跌倒的物品进行检修；细化了跌倒风险动态评估指引,增加了术后病人MMSE筛查、直立性低血压筛查。在完善以上指引后,对全科护士进行培训并考核。

2.3.2 将跌倒预防管理纳入护士岗位管理 为加强各层级护士对跌倒预防管理的重视,病区进一步修订了管床护士岗位说明书,将需重点改进的跌倒预防质量指标纳入管床护士岗位管理中的关键绩效指标。每月跌倒预防管理小组对管床护士分管病人跌倒预防质量进行质控和指导,根据检查结果在每月奖金中进行适当奖罚。

2.3.3 将跌倒个性化护理措施纳入护理交班表重点交接 责任护士通过《住院病人跌倒风险评估量表》对高危病人进行评估后找出病人跌倒风险因子如尿频、失眠、痴呆等,并针对风险因子制定个性化预防措施,如风险因子为尿频的病人,夜间需要协助排尿或指导在床边放置尿壶,风险因子为痴呆的病人,需将病人病床靠在墙边放置,陪护床放置在病床另一侧,以减少病人自行下床的机会。我们把这些针对病人风险因子制定的个性化风险防范措施纳入护理交接班重点内容,层层落实把关。护士长和护理组长每天根据护理交班表重点质控这些个性化护理措施是否有效落实,针对发现的护理安全隐患问题进行提示和指导。

2.3.4 对过程指标进行日常监控 每周由跌倒预防质量小组至少抽查1例跌倒高风险病人,按照过程指标项目逐项进行检查并登记。每周至少抽查3名管床护士对分管病人跌倒风险因子知晓情况并记录。每月底专人进行指标数据汇总和分析,并以数据为依据持续质量改进,如指标持续向好说明改进有成效,如指标不稳定或呈下降趋势需认真分析原因并针对性改进。

2.4 效果评价 比较指标实施前后跌倒预防指引与临床需求符合程度及护士对预防跌倒知识知晓率；比较2017年9年—2017年12月100例病人与2019年9月—2019年12月110例病人跌倒预防过程指标改善情况；比较2016年1月—2017年12月1 450例与2018年1月—2019年12月1 520例神经外科高风险病人跌倒发生率及跌倒伤害发生率。采用SPSS 25.0软件进行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 跌倒预防指引更符合临床需求,护士跌倒预防知识知晓率提高 在原来的跌倒预防指引基础上增加了5项专科内容,完善了2项健康宣教图谱,修订后的指引是建立在文献回顾及临床实践的基础上,更能体现专科内涵,更加符合临床需求。护士对跌倒预防知识知晓率由75%提高至100%,有统计学意义(P<0.05)。

3.2 跌倒预防质量指标管理 跌倒预防过程指标均达到目标值,重点改进过程指标符合率明显上升,有统计学意义(P<0.05)。见表3～表6。

表3 管理前后跌倒预防质量指标改善情况比较 单位：例(%)

表4 管理前后依从性差的病人改善情况比较 单位：例(%)

表5 管理前后辅助用具使用符合率比较 单位：例(%)

表6 管理前后护士对跌倒风险因子知晓率比较 单位：例(%)

3.3 神经外科高风险病人跌倒发生率下降 指标管理实施前10例跌倒病人中2例为二级伤害,指标改进后4例跌倒病人均为无损伤跌倒,跌倒伤害率降低20%。见表7。

表7 管理前后跌倒发生率比较 单位：例(%)

4 讨论

4.1 跌倒预防质量指标管理提升了护士专业内涵和工作主动性 跌倒预防质量指标的建立基于充分的文献学习及对跌倒事件潜在的专科护理问题深层次分析。本研究从制度层面规范了直立性低血压筛查、偏瘫病人下床活动时机及扶行技巧等5项专科指引,完善了2项健康宣教图谱,促进了病区的专科护理制度建设。以上指引也为护士提供了跌倒风险评估和预防的学习资料,帮助护士提升了跌倒预防专业知识。实施指标管理后护士跌倒预防知识知晓率明显提高(P<0.05)。同时护士协助科室制定标准化护理工作流程,增加了护士参与科室管理的机会、激发了护士的工作热情,增强了护理质量管理的意识[15]。

4.2 跌倒预防质量指标管理完善了跌倒预防管理护理质量评价方式 “三维质量结构”中结构指标是护理评价的基础,过程指标是评价护理质量的重点,结果指标是护理质量评价过程中必不可少的因素[16]。护理质量的形成包含多个环节,如果只注重结果评价,忽略结构及过程质量评价,将可能造成护理质量的不稳定[17]。然而国内的护理质量评价指标大多数重视终末质量评价,忽视环节质量控制,环节质量大多数局限于标准流程和护理操作,可操作性差,指标内容不能全面、准确地反映专科质量,无法体现护理质量的多维性[18]。同样,在跌倒预防管理中管理者往往重视对护理行为的最终结果进行评价,常常单一使用跌倒发生率及跌倒所致伤害程度进行跌倒预防管理质量评价,缺乏对跌倒预防措施的及时跟踪和过程质量评价[6]。本研究从跌倒风险评估、跌倒预防措施落实两大方面细化了跌倒预防护理质量管理过程指标共17个条目。过程指标的建立,有利于管理者从各个环节评价护理行为,及时发现和纠正工作中的缺陷和不足。临床护士在过程指标的指引下更加明确各个环节的标准要求,会主动规范临床行为,执行质量控制标准,提高环节质量,护理措施更有效的落地在病人身上。表3表明实施指标管理后跌倒风险评估准确率、动态评估符合率,直立性低血压筛查符合率、下床活动时机及扶行技巧符合率、靠背凳使用符合率等环节质量均有明显提高(P<0.05)。

4.3 跌倒预防质量指标管理促进护理质量持续改进 以指标为导向开展护理质量改进,有利于临床护理质量的进一步提高[6]。基于结构-过程-结果三维质量评价模式构建的质量指标,不仅能科学、客观、规范地评价护理质量的全过程,同时促进护理工作的持续改进[20-21]。本研究中通过每月质量指标统计,实现对质量科学的监测,能够准确地反映护理质量状态。护理管理者透过指标可以快速了解质量管理的不足之处,及时采取针对性的护理对策,对薄弱环节进行强化管理。本研究在本底数据收集时发现病区跌倒预防质量管理中薄弱点,对未达到目标值的指标进行流程指引改进、加强护士培训、护士岗位管理及重点交接个性化的护理措施取得明显效果。表7显示跌倒预防质量指标实施后高风险病人跌倒发生率明显下降(P<0.05)。