呼吸科Padua-VTE风险评估模式的构建与应用初探

王紫馨，许小毛，胡艳慧，赵 源，董建蕊

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是住院病人常见的血管并发症，也是最常见的可预防院内死亡原因[1-2]。Padua量表[3]被美国胸科医师学会(ACCP) 推荐用于对内科住院病人进行VTE风险分层[4]，Padua量表受疾病、种族、样本量等影响，其评估效果仍待验证[5-7]。呼吸科病人疾病多复杂、危重，并多存在VTE 的危险因素包括高龄、活动能力下降、活动性癌症等[8-18]，对高危病人早筛查、早预防可减少1/2～2/3VTE 事件的发生[19-21]。因此，需构建规范有效的VTE风险评估护理模式对呼吸科住院病人进行针对性防控，本文对我科Padua-VTE风险评估护理模式的构建和应用效果进行简单论述。

1 构建Padua-VTE风险评估护理模式

1.1 构建目标 提高护理人员和医生对呼吸科住院病人VTE的风险防控意识，减少VTE的院内发生率。

1.2 构建方法

1.2.1 组建评估团队 建立医护合作、护士主导的Padua-VTE评估团队，团队由呼吸科护士长1人、VTE评估护士1人、VTE随访护士1人、临床护士2人、主任医师1人和主治医师1人组成，团队成员均经过Padua风险评估和VTE防控相关知识的统一培训。

1.2.2 评估对象 北京医院呼吸科所有住院病人。

1.2.3 评估工具

1.2.3.1 Padua量表 对新入院病人进行VTE风险评估分层。

1.2.3.2 VTE观察记录表 运用专家咨询法，根据2016 ACCP指南[22]，制定统一的呼吸科住院病人VTE风险评估及预防措施记录表(后简称“记录表”)，由护士填写。记录表包括住院防控和出院随访两个部分，其中住院防控部分由负责VTE评估的护士记录住院当天Padua评分、VTE预防措施(Padua≥4分)和住院期间VTE的发生情况，若病人Padua评分≥4分且住院期间未发生VTE，有负责VTE随访的护士需继续完成出院3个月随访记录。

1.2.4 评估方法 病人入院时，由VTE评估护士使用Padua量表评估，若其Padua评分≥4分，评估护士通知医生，医生根据病情综合评估后确定预防措施(机械预防/药物预防)，临床护士遵医嘱执行措施并记录该病人住院期间VTE的发生情况，Padua评分≥4分且住院期间未发生VTE的病人，VTE随访护士在其出院后3个月随访并记录病人出院后VTE的发生情况，具体流程见图1。

图1 呼吸科住院病人Padua-VTE风险评估模式流程图

2 Padua-VTE风险评估护理模式的应用效果

2.1 研究对象 回顾性分析2018年9月—2019年5月在北京医院呼吸与危重症医学科住院的695例病人资料，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、住院时间、主要诊断和VTE事件的发生率。入选标准：①年龄≥18岁；②住院时间≥72 h；③因为呼吸疾病需住院治疗。排除标准：①因病情需要转入外科行手术治疗的病人；②因VTE入院者。本研究期间反复住院的病人若第1次住院时的条件满足入排除标准，就将其第1次资料纳入本研究。所有病人或亲属知晓研究方案并签署知情同意书。

2.2 研究方法 根据入院时Padua评分结果将病人分为高危组(Padua≥4分)和低危组(Padua<4分)，比较两组病人的相关指标，并评价Padua-VTE风险评估模式的预测效果。

2.3 评价指标

2.3.1 一般资料 入选病人基本信息，包括性别、年龄、BMI、住院时间、主要诊断。

2.3.2 VTE发生率 病人在住院期间及出院随访期3个月内VTE事件的发生率，包括肺栓塞和上下肢深静脉血栓，参考2018年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组《肺血栓栓塞症的诊治与预防指南》[27]中的诊断标准。

3 结果

3.1 一般资料 2018年9月—2019年5月北京医院呼吸科住院病人共695例，根据纳入排除标准，最终共纳入103例，出院后3个月随访总体失访率是3.9%。其中高危组(Padua≥4分)26例，男14例，年龄(74.69±11.04)岁，BMI(23.82±4.55)kg/m2，住院时间为(16.08±8.65)d，发生VTE共5例，全为住院期间发生。低危组(Padua<4分)77例，男43例，年龄(68.79±13.46)岁，BMI(24.86±3.84)kg/m2，住院时间为(12.40±6.43)d，住院期间及出院后3个月随访期内均无VTE发生。

数据分析结果示，两组病人性别比例和BMI比较差异无统计学意义，年龄、住院时间和VTE发生率高危组均高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 呼吸科住院病人Padua风险评估分层比较

3.2 Padua风险评估模式对呼吸科住院病人发生VTE的预测价值 按照Padua不同的风险界值合成ROC曲线(见图2)，当界值为3.5分的时候，敏感度是100%，特异度是78.6%，曲线下面积是0.959，对预测的VTE发生最准确，与Padua风险分层基本相符[3,18]。

图2 呼吸科住院病人Padua风险评估模型风险分层受试者特征曲线

3.3 风险评估后的疾病分布 应用Padua 模型对选取的住院病人进行危险分层，其中高危病人(Padua≥4分)中肺癌9例(34.62%)，肺炎5例(19.23%)占比较高，其他疾病诊断占比均低于10%。

4 讨论

呼吸科病人多病情危重、复杂，多合并发生VTE的危险因素，在对此次Padua-VTE评价体系的应用研究中，调查显示呼吸科住院病人VTE发病率为4.85%，远高于文献报告的全球0.1%～0.9%[15,29-31]和亚洲人群发病率0.006%～0.02%[21,32-33]。同时，本研究结果显示，在呼吸科住院病人的评估中，当Padua风险分层分界值设定为3.5分时，其敏感度为100%，与Padua风险分层基本相符，但界值低于Padua标准的风险分层4分，可能与Padua-VTE体系在呼吸科构建时间和收集样本周期短，呼吸科住院病人疾病危重、复杂、合并发生VTE的风险因素较多有关，此两点都一定程度上反映了呼吸科住院病人发生VTE的风险较高，进一步说明了在呼吸科构建VTE评价体系的必要性和紧迫性。

本次评估模式构建过程中，通过组建专业的医护合作VTE防控团队，由具备专业知识的护士在病人入院时即运用进行VTE初步评估，并把评估结果及时告知医生后，严格执行医生的防治措施，并对结果进行持续的追踪记录，节省了医生问诊评估的时间，并有效提高护士和医生的VTE风险评估效率和防控意识，经过本次初步应用的结果显示，呼吸科住院病人在住院期间及出院后3个月随访期内均无VTE发生，Padua-VTE风险评估模式对呼吸科住院病人VTE的风险防控效果已初步显现。

本研究中高危组病人(Padua≥4分)的年龄、住院时间、VTE 事件均显著高于低危组病人(Padua<4分),也反映了高龄、住院时间长是呼吸科病人发生VTE的危险因素，与Padua风险分层本身的危险因素一致，以上结果均反映了在呼吸科建立规范有效VTE风险评估护理模式的重要性。

Padua风险评估模型被ACCP推荐应用于对内科病人进行VTE风险分层[18]，但是否适用呼吸科的住院病人仍有待探索。本次研究中Padua-VTE评估体系的评价结果显示，呼吸科住院病人VTE发生风险较高，高危组病人的VTE发病率高于低危组，高龄、住院时间长是呼吸科病人发生VTE的危险因素，这两点也与呼吸科住院病人大多为患慢性疾病的老年病人的特点一致，提示Padua在一定程度上可预测呼吸科住院病人VTE的发生。因为本研究评估的重点是Padua风险评估护理模式在呼吸科住院病人VTE管理中的应用，故没有对预防方面进一步探讨。由于开展时间段，病例数量有限，希望今后纳入更多样本量，做出相关因素分析，以更有针对性的指导VTE临床防控工作。

综上所述，在呼吸科建立规范有效的VTE风险评估护理模式十分必要，本次构建的护士主导的Padua-VTE风险评估护理模式经过初步验证已初有成效，希望随着此风险评估模式的广泛开展，纳入更多样本量，做出相关因素分析，更好地指导临床VTE防控工作。