认知行为干预对肾病维持性血液透析病人应对方式、睡眠质量及负性情绪的影响

黄晶晶，徐文珠，陈婷婷

临床上维持性血液透析(简称血液透析)是由于不同病因导致的终末期肾病病人的主要治疗方案之一[1]，随着肾功能降低及病情的进展，已经存在不同程度的生活质量降低，身心健康已造成严重创伤，常表现为睡眠障碍，甚至可能出现焦虑、抑郁等负性情绪，并逐渐出现疾病及自身错误的认知，进而在处理问题时常常采用不成熟的应对方式，影响日常的社交能力[2]。目前认知行为干预是通过改变干预对象的思维和行为，以期通过改变其不良认知，达到消除不良情绪和行为治疗方法，已被证实在焦虑症、抑郁症等疾病中有较好的应用价值[3-4]。为此本研究探讨认知行为干预对肾病血液透析病人应对方式、睡眠质量及负性情绪的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续收集2019年3月—2020年1月94例肾病血液透析病人作为研究对象，男51例，女43例，年龄18～72(59.87±5.87)岁。纳入标准：明确肾脏疾病引起的肾小球滤过率<15 mL/(min·1.73 m2)；血液透析3个月以上，每次3.5～4.0 h，每周2～4次。排除标准：严重心脑血管疾病、恶性肿瘤；既往诊断焦虑、抑郁等疾病；服用治疗睡眠障碍的药物；精神类疾病或认知功能障碍不能配合者。所有病人签署知情同意书。

1.2 分组及观察指标 采用随机数字表法平均分为观察组与对照组，对照组47例给予常规健康指导：包括饮食指导、用药指导、安全护理、透析管道护理等，院外每月1次进行电话随访，并及时解决病人问题。观察组47例在常规健康指导基础上，纳入本研究后24 h内给予认知行为干预。

1.2.1 成立干预小组 由2名肾内科中级以上医师、2名心理咨询师、6名5年以上年资且沟通能力强的护理人员(包括护士长1名)组成。

1.2.2 职责分配 肾内科医师负责疾病的诊断及治疗方案制定，并对干预措施提出临床建议；心理咨询师负责相关量表的评估，认知行为干预方案的制定及实施，同时负责护理人员的培训，培训内容首先为认知行为干预的原理和基础，使护理人员掌握认知行为干预的目的、方法及评价手段，其次为熟悉认知行为干预的流程，如实施前告知病人及家属本研究的目的和意义，取得病人及家属的积极配合和支持, 以确保研究顺利进行等；护理人员负责病人临床护理工作，合理安排病人进行认知行为干预的时间，避免与其他治疗产生冲突，同时进行相关数据的收集整理。

1.2.3 认知疗法 ①首先认识自动思维：自动思维即生活事件与负性情绪之间的习惯性思维，如想到血液透析便对生活失去信心，产生焦虑、抑郁情绪；②列举认知歪曲：采用苏格拉底式提问了解病人的认知情况，采用正确归因、问题解决等技术列举出病人的认知歪曲或错误，如主观臆想(当一次透析后相关指标改善未达到要求即认为以后透析效果亦不会理想)、一叶障目(出现皮肤瘙痒即认为血液透析无用)、乱贴标签(将自己得病或病情进展归罪于家人或医院)等；③改变错误的信念：当病人了解自身认知措施后，与病人及家属共同商议制定个性化解决方案，采用积极赋义、软化症状等方法改变错误的信念，如错误信念-血液透析后病情就必须好转，相应的现实信念可以是-血液透析不能治好我的疾病，但可以控制疾病进展，并延长我的生命；④检验假设：这同样是一个认识并矫正认知歪曲的方法，如认知歪曲-病人对一次透析效果不理想或出现其他并发症时就认为自己没救了，矫正过程需要病人认识到目前病情已经较血液透析前有明显好转；⑤替代性经验：将既往成功的案例介绍给病人，根据情况可邀请该类病人进行现场经验交流。

1.2.4 行为疗法 主要采用渐进性松弛反应训练方法，即通过有意识地自我调整，逐步从躯体放松至整个身心放松，目的在于通过对抗心理应激引起交感神经兴奋，以期消除紧张、焦虑。整个过程要求在安静的环境中，相对被动、舒适的姿势，病人需要有意识的感受机体从下到上的肌肉松弛、紧张程度，可通过默念“一”字达到精神内守，此外也可给予柔和的音乐，引导病人想象美好的事物。

1.2.5 认知疗法 每周1次，每次20～30 min，行为疗法每周3次，每次10～15 min，院外可以通过定期来院或微信视频等工具进行，必要时要求家属监督配合。

1.3 观察指标 于干预前、干预后12周采用疾病不确定感量表(MUIS)评价病人疾病不确定感，采用生活目的测验问卷(PIL)评价生命意义感，采用应对方式问卷(CSQ)评估应对方式。于干预前、干预后4周、12周采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估睡眠质量，采用抑郁自评量表(SDS)评价抑郁状态，采用焦虑自评量表(SAS)评价焦虑状态。①MUIS[5]：采用1～5级评分，33条项目中不明确性13条，复杂性7条，信息缺乏7条，不可预测性5条，得分越高表明疾病不确定感越高。②PIL[6]：采用1～7级评分，共20个题目，得分越低，对生命的意义及目的越缺乏。③CSQ[7]：包括62个项目，共6个分量表，分别为解决问题、自责、求助、幻想、退避、合理化，是为1分，否为0分(19、36、39、42题相反)，计分采用因子分=分量表单项条目之和/分量表条目数，评分越低表明应对方式越差。④PSQI[8]：包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个项目，每项0～3分，总分21分，得分越高表明睡眠障碍越严重，PSQI得分>7分为存在睡眠障碍。④SDS[9]：20个项目，1～4级评分，SDS>53分为存在抑郁状态，评分越高表明抑郁状态越重。⑤SAS[9]：20个项目，1～4级评分，SAS>50分为存在焦虑状态，评分越高表明焦虑状态越重。

2 结果

表1 两组一般情况比较

表2 两组病人干预前后疾病不确定感及生命意义感比较 单位：分

表3 两组病人干预前后应对方式比较 单位：分

表4 两组病人干预前后睡眠质量比较 单位：分

表5 两组病人干预前后负性情绪比较 单位：分

3 讨论

临床上血液透析可以通过清除机体代谢废物，调节水电解质紊乱及酸碱平衡替代肾脏丢失的部分功能，以期延长该类病人生命。但该类病人肾功能已到尿毒症期，对机体本身已经造成了不可逆的损伤，因此容易引起病人心理障碍，临床治疗除控制疾病进展外，提高其心理健康同样至关重要。

疾病不确定感是一种对疾病缺乏正确认识并作出错误判断的认知状态，与疾病本身的严重程度相关[10]。生命意义感是一种对自身生命意义及目的的感受，不同个体有完全不同的感受，且感受程度受多种因素的影响[11]。本研究发现干预后12周两组MUIS评分均低于入院时，PIL评分均高于干预前；干预后12周观察组MUIS评分低于对照组，PIL评分高于对照组。提示认知行为干预后明显降低了病人疾病不确定感，并提高了其生命意义感。黄柳等[12]研究发现认知行为干预病人干预第4周末、第12周末疾病不确定感得分低于对照组(P<0.001)。支持本研究结果。分析认为需要血液透析的病人提示其肾脏疾病已经处于终末期，不仅疾病本身的并发症越来越明显，且持续血液透析的并发症也会随之出现，容易使病人对自身疾病产生不确定感，生命意义感日益降低。认知行为干预让病人认识到自己对疾病的认知歪曲，并通过制定相应的解决方案，不仅改变其错误认知，且让病人客观感受到疾病的控制[13]；即使院外依然通过微信等工具对病人疾病进行指导，降低了其因信息缺乏造成的不确定感，当病人感受到周围人对自己的关心，生命意义感逐渐升高。

应对方式是人们在面对不同压力时的处理方式，不同人面对相同压力由于应对方式不同，对心理造成的影响亦不同[14]。CSQ用于评估个体的应对方式，其中解决问题、求助、合理化是积极的应对方式，自责、幻想、退避是消极的应对方式[15-16]。本研究发现干预后12周观察组解决问题、求助、合理化得分较对照组改善更明显。与李浩宇等[17]研究结果一致。提示肾病血液透析病人主要以缺乏积极应对方式为主，消极应对方式可能只是在积极应对方式得不到满足时才增强，而认知行为干预可以明显促进病人的积极应对方式。分析认为认知行为干预列举了病人错误的认知及行为，采用积极赋义、软化症状等方法引入积极的信念，以代替消极信念，帮助病人学会多角度看待问题，同时通过替代性经验增强其自信心，促进其产生积极的心理暗示，更主动地求助及解决问题。

临床上血液透析是终末期肾病病人终身替代治疗方案，该类病人由于肾功能不全常合并代谢紊乱，体内毒素蓄积同样可以引起病人身心健康，诸如骨矿物质代谢异常导致的皮肤瘙痒、疼痛及不宁腿综合征等极易导致睡眠障碍[18-19]。本研究发现血液透析病人均有不同程度的睡眠障碍，干预后4周及12周观察组睡眠改善明显好于对照组。分析认为松弛反应训练能较好地改善睡眠作用，其可以降低交感神经兴奋，减慢心率、呼吸，降低耗氧量，与生物反馈治疗失眠有相同的疗效[20]。

血液透析是一种需要长期治疗的方案，但透析本身存在多种并发症，且长期治疗需要一定的经济支持，因此不仅导致病人躯体不适症状，且可能造成病人严重心理压力[21-22]。本研究发现血液透析病人均有不同程度的焦虑、抑郁状态(SAS平均分>50分，SDS平均分>53分)，提示血液透析病人容易出现焦虑、抑郁情绪。王勇[23]研究发现，血液透析虽然延长了病人生命，但多数病人的生活质量较差，因此80.0%的病人容易出现焦虑、抑郁情绪。目前认知行为疗法的治疗焦虑、抑郁等情绪障碍的主要方法之一。本研究认为通过识别自动思维、列举歪曲认知，使病人认识的自身信念产生的不合理的认知及负性情绪产生的原因，并通过制定个性化方案，使其逐步纠正不合理信念，此外睡眠障碍与焦虑、抑郁情绪之间存在相互影响的关系，通过放松训练可以有效改善睡眠障碍及焦虑、抑郁情绪障碍。

综上所述，本研究显示，认知行为干预可以有效降低肾病血液透析病人疾病不确定感，提高生命意义感，促进积极的应对方式，同时更好地改善睡眠障碍，降低焦虑、抑郁等负性情绪。