加速康复外科理念下胃癌根治术后并发乳糜漏的营养护理

郭迎迎，宋红霞，陈培培

(河南省人民医院、郑州大学人民医院肝胆胰腺外科，河南 郑州 450003)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指在围手术期采用一些被循证医学证明的有效措施，减少手术应激反应和术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复[1]。有效的营养支持可以为机体供给全面的营养物质、减少术后高分解代谢状态并保证机体重要脏器功能，是ERAS实施的重要保障[2]。胃癌D2根治术是进展期胃癌主要手术方式，伴随着淋巴结清扫范围的扩大，特别在进行腹主动脉旁淋巴结清扫后，胃癌根治术后乳糜漏发生率也随之升高[3]。胃癌是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤之一[4]，术后患者机体处于负氮平衡、高分解代谢状态，且乳糜液的大量丧失造成脱水、电解质紊乱与免疫抑制，导致机体出现体重减轻和营养不良，最终影响患者术后康复[5-6]。对于胃癌根治术后并发乳糜漏的患者而言，通过合理的营养支持可实现乳糜性腹水消退，加速患者康复[7]。现回顾1例胃癌根治术后并发乳糜漏患者的营养管理案例，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料患者，男，47岁，半年前患者无明显诱因出现上腹部不适，饥饿时加重，伴嗳气、腹胀，2020年10月4日于当地医院查胃镜提示胃底可见一较大溃疡，上可见黄白苔，溃疡周边与黏膜分界不清，病理提示胃体黏膜重度异型增生，局灶癌变。10月13日,门诊以“胃体癌”为诊断收入院。10月17日上消化道造影检查示：符合贲门癌表现。10月18日多学科综合诊疗会诊为：贲门癌cT3N1M0期。治疗过程：该患者术前(10月13日至18日)给予饮食联合口服营养补充，患者一般状况可，于10月19日全身麻醉加区域神经阻滞下行腹腔镜辅助根治性全胃切除术，术中留置鼻空肠营养管，术后第1～8天(10月20日至27日)由全胃肠外营养逐渐过渡至饮食，患者无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等并发症，术后第七天拔除鼻肠管，开始经口进食，术后第八天淡黄色腹腔引流液约160 mL；术后第9天(10月28日)患者腹腔引流液约210 mL，淡黄色微浑浊，乳糜试验阳性，诊断乳糜漏，给予停用口服营养补充，联用生长抑素+肠外营养支持+严格限脂饮食；术后第11天(10月31日)腹腔引流液颜色变浅，乳糜试验阴性；术后第16天(11月4日)，乳糜漏愈合，给予拔除引流管；术后第18天(11月6日)，患者低脂饮食2 d，无不适，痊愈出院，嘱继续高热量、高蛋白、低脂饮食半个月。自患病以来，体质量下降约3 kg。查体：身高170 cm,体质量58 kg,体质量指数20 kg/m2；上臂围23.1 cm，三头肌皮褶厚度10.3 mm。实验室检查：血红蛋白120 g/L，白蛋白35 g/L。

1.2 营养筛查营养风险筛查量表2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐的一种营养风险筛查工具。该评估已被多个研究机构验证，并被推荐为住院患者营养风险评估的首选工具[8]。包括初筛和终筛：初筛包括4项：近期体质量下降、进食量、目前体质量指数、疾病严重程度或预测其他营养不良风险。如果有1个问题存在，即进入终筛，包括营养状况评分(0～3分)、疾病严重程度评(0～3分)和年龄评分。>70岁则年龄评分为1分。最后将3项分值相加为总评分，如总评分>3分，则提示患者存在营养风险。根据营养风险筛查量表2002，此患者入院营养风险评估1分，不存在营养风险；术后营养风险评分：5分，存在营养风险。

1.3 营养评定及处理主观整体营养状况评量表[9]是以主观整体评估为基础专门评估肿瘤患者营养状况的方法,基于该量表对患者进行营养状况筛选，包括体质量、膳食摄入量、术后症状、活动情况、疾病分型、代谢需求量及体格检查等方面，评分在0～1分为A级，评分在2～8分为B级，评分>8为C级。此患者术后营养评定得分：6分，为B级。营养监测情况：人体测量：体质量58 kg，上臂围22.8 cm；生化指标：血钾4.1 mmol/L，血钠138 mmol/L，白蛋白33 g/L，血红蛋白109 g/L；临床情况：卧床、腹痛、肠鸣音弱；膳食情况：全肠外营养；个人环境：禁食水；营养支持途径：中心静脉导管。营养判断：蛋白质-能量营养不良。营养目标：3～5 d肠内营养能量供给达到所需总热量60%以上；促进乳糜漏愈合；帮助患者快速恢复肠道功能，降低营养不良引起的并发症发生率；保持体质量不下降。

1.4 常规护理

1.4.1 肠外营养支持护理 术后早期(10月20日至24日)采用深静脉置管给药，予患者妥善固定，贴好标识、注明日期，防止滑脱，加强置管的皮肤护理，严格7 d换药1次，保持管道通畅。每天输液前用预冲注射液10 mL脉冲式冲管，抽吸见回血后，连接3 L袋进行输液，输注结束后同样用预冲注射液10 mL进行正压封管。中心静脉导管拔管后四天患者发生乳糜漏，后期肠外营养支持(10月28日至11月4日)采取外周静脉留置针给药，留置针妥善固定，贴好标识、注明日期，输液前用预冲注射液5 mL脉冲式冲管，输注结束后进行正压封管，输液速度宜慢，每次巡视评估穿刺点及周围皮肤，发现渗血、渗液、静脉炎等时及时处理。

1.4.2 肠内营养支持护理 术后早期经鼻肠管喂养。专用管道：输注时使用专用输注泵连续输注，营养液与静脉输液分开悬挂,防止错接。管周皮肤护理：每天观察鼻肠营养管固定及置入处皮肤、黏膜情况，有无破损、发红，保持鼻腔清洁，每次更换鼻贴时，注意勿强行撕扯，避免皮肤损伤。妥善固定、保持管道通畅：采用抗过敏胶布分叉交织固定法固定患者鼻肠营养管，并在面颊或耳垂部位做二次固定，记录鼻肠营养管置入或外露的刻度，观察有无脱出或进入，防止管道异位。每次予患者输注营养液或使用药物前后用20 mL温开水冲管。因本例患者鼻肠管营养为10号复尔凯胃管，管径较细，在连续输注肠内营养混悬液(瑞能)期间每隔4 h用温开水冲洗管道，防止堵管。防误吸：抬高床头30°～45°。预防并发症：严密观察患者有无腹胀、腹泻腹痛等并发症发生，及时对症处理。输入原则：输入的量遵循由少到多，由低浓度向高浓度，速度由慢到快的原则。

1.5 营养护理

1.5.1 营养支持方案 依据《肿瘤患者营养支持指南》[10]为指导，此患者体质量指数20 kg/m2，推荐能量按25～30 kcal/kg供给，蛋白质按1.2～1.5 g/kg估算，得出该患者所需总能量为58×30=1 740(kcal)，蛋白质为58×1.5 =87(g)。当下一阶梯不能满足目标能量需求3～5 d时，应该选择上一阶梯，联合医师和营养师制定营养支持方案。具体方案分为3个阶段。第一阶段：术前(10月13日至18日)给予饮食+口服营养补充，具体为普通饮食+瑞能200 mL，能量1 660 kcal、蛋白质78 g。第二阶段：术后(10月20日至23日)给予肠外营养+肠内营养，具体为肠外营养卡文1 440 mL、卡全1 026 mL、力太20 g，肠内营养质量分数为5%葡萄糖溶液250 mL+瑞能，瑞能量依次为200、400、600 mL，能量1 480 kcal、蛋白质70 g；术后(10月24日至27日)给予肠内营养+口服营养补充+饮食，具体肠内营养为瑞能600 mL、口服整蛋白型制剂，饮食为半流质饮食或流质饮食，能量1 750 kcal、蛋白质88 g。第三阶段：乳糜漏后(10月28日至11月4日)给予饮食+口服营养补充+肠外营养，严格限脂饮食，口服乳清蛋白粉，肠外营养为卡文1 440 mL、18AA氨基酸200 mL，能量1 490 kcal、蛋白质75 g；乳糜漏愈合后(11月4日至5日)给予低脂饮食，能量1 580 kcal、蛋白质71 g。此方案实施后，该患者能量供给可达到总能量60%以上(1 044 kcal)，蛋白质基本达到80%以上(69.6 g)，营养需求可以被满足。

1.5.2 饮食指导 指导患者术后清淡饮食、少食多餐，按照清流质、流质、半流、普通饮食的顺序过渡；发生乳糜漏后，指导患者严格限脂饮食(每天脂肪总量<15 g)，可选粮谷类、蔬菜、水果、鸡蛋白、脱脂牛奶，辅以乳清蛋白粉以增加蛋白和适量脂类摄入；乳糜漏愈合后指导患者低脂饮食至出院半个月(每天脂肪总量<50 g)，并结合患者饮食习惯，制定个性化食谱(表1)。教会患者使用丛明华教授编制的膳食摄入自评表，估算摄入食物能量，饮食供能不足部分可经口服营养补充补充，保证每日营养供给。膳食摄入自评表具体内容：三餐清流食，能量<300 kcal，1分；三餐清淡半流质，能量300～600 kcal，2分；一餐普食、两餐清淡半流质，能量600～900 kcal，3分；两餐普食、一餐半流质，能量900～1 200 kcal，4分；三餐普食，能量1 200～1 500 kcal，5分。

表1 一日食谱举例(2020年11月5日)

2 结果

本组患者营养监测结果如下。人体测量：术后1 d体质量58 kg、上臂围23.0 cm、三头肌皮褶厚度0.0 mm，术后1周分别为57.5 kg、22.8 cm、10.2 mm，术后2周分别为58.5 kg、22.9 cm、10.2 mm；生化指标：术后1 d血钾4.1 mmol/L、血钠138 mmol/L、白蛋白33 g/L、血红蛋白109 g/L，术后1周分别为4.5 mmol/L、140 mmol/L、34.4 g/L、113 g/L，术后2周分别为4.3 mmol/L、143 mmol/L、36 g/L、115 g/L。临床情况：术后1周内，术后2 d排气、3 d排便；术后2周，术后9 d出现乳糜漏、12 d腹腔引流液乳糜试验阴性、16 d拔除腹腔引流管。膳食情况：术后1周内，肠外营养+肠内营养+口服营养补充,可逐步达到目标能量；术后2周内，饮食+肠外营养，可达到60%以上目标能量。个人环境：术后1周内，肠外营养支持途径中心静脉导管，肠内营养支持途径鼻肠管；术后2周内，可自主饮食，了解低脂饮食及优质蛋白，肠外营养支持途径外周静脉留置针。腹腔引流液量随时间变化情况见图1。

图1 腹腔引流液量变化趋势图

3 讨论

本组患者术后肠外营养支持是将三大营养物质葡萄糖、脂肪乳和氨基酸混合均匀后一起同时输入体内，各种营养底物搭配合理，供能迅速直接，与单瓶串输相比，这更符合人体对营养素的代谢形式，有利于机体对营养物质的吸收利用，且可降低临床感染风险[11-12]，具有显著优势。此外，选用即用型三腔袋，在配置方法上消除了传统配置方式的弊端，使用便捷，安全可靠。

以往传统观念认为消化道手术对胃肠道造成严重损伤，因此应在术后胃肠道蠕动功能恢复后再行肠内营养支持，以降低肠梗阻等并发症发生率。但当前欧洲肠外肠内营养学会和美国相关指南[13]均指出肠胃有部分功能，肠内营养就可以和营养教育同时实施，ERAS理念下早期肠内营养可以保护肠道黏膜屏障、减少菌群移位、加强免疫功能及减少感染等并发症发生。早期的营养模式应该是肠内营养+肠外营养，并遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，同时注意观察肠内营养耐受情况，使肠道更好适应[14]。

乳糜漏的非手术治疗方式最主要的是合理的营养支持治疗，此例患者在术后9 d出现乳糜漏，积极给予调整营养支持方案。整蛋白制剂中的脂肪含量较高，长链三酰甘油经肠道吸收后进入淋巴系统,增加乳糜液的形成及淋巴液的丢失,不利于营养的维持和乳糜漏愈合，因此给予停用。中链甘油三酯吸收后直接弥散入门静脉系统，对淋巴液生成无影响[7]，可推荐中链甘油三酯膳食，但目前医院内暂无中链甘油三酯膳食，故指导此例患者严格限脂饮食(每天脂肪总量<15 g)，考虑患者能量及蛋白质摄入不足，故应用严格限脂饮食4 d后给予启动肠外营养支持。肠外营养治疗既可以减少胃肠道的吸收，降低淋巴液的生成，减少营养物质的丢失，控制乳糜液的漏出，同时又可以补充丢失的营养物质[15]。有研究[16]认为，生长抑素能显著减少腹腔内器官的血流量，抑制胃肠道和胰腺肽类激素分泌，减慢胃肠道转运时间，从而使淋巴液产生和肠道吸收减少，进而使流经淋巴管的乳糜液明显减少。本组患者给予饮食指导并配合生长抑素、肠外营养支持后，乳糜性腹水量显著减少，颜色变浅变淡，最终消退，提示我们不通过肠内途径摄入长链三酰甘油，可有效减少乳糜液形成。

随着ERAS理念的不断推进，建立个体化的营养护理对于促进ERAS的开展非常必要。个体化营养护理为本组胃癌根治术后并发乳糜漏的患者提供专业、规范的营养指导及制定针对性的营养支持方案，有效改善了患者营养状况，促进了乳糜漏愈合，对患者的治疗具有积极意义。