重复经颅磁刺激对老年焦虑症伴冠心病的疗效分析*

李雪艳 任清涛 刘 静 杜婷婷

目前我国人口老龄化加速发展，老年人作为一个特殊的人群，随着年龄的增长，其生理机能出现退化，社会角色也发生转变，躯体问题和心理问题都日益突出[1]。针对老年人群的心理状况进行调查显示：老年焦虑症发病率在逐年增加，焦虑症是老年人常见的心理问题，对其日常生活造成一定影响[2,3]。老年人常合并其他慢性躯体疾病，焦虑症状如果得不到及时改善，也会影响躯体疾病的治疗效果[3]。因此治疗老年人的焦虑症尤其重要。目前常用的治疗方法包括：药物治疗、心理治疗和物理治疗。由于老年人体质较差，又常合并躯体疾病，老年患者对药物的耐受性较差，治疗效果一般[4]。

重复经颅磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)目前被广泛地用于多种精神疾病的治疗中，是一种无创的电生理治疗技术，通过时变的磁场产生感应电流作用于大脑皮质，从而改变神经细胞的动作电位，影响大脑的神经电活动和神经递质的代谢，从而改善大脑的功能，达到治疗目的[5,6]。本次研究将探讨药物联合经颅磁刺激对老年焦虑症伴冠心病患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 在淄博市精神卫生中心，自2018年8月～2019年12月采用方便抽样的方法，招募122例伴冠心病老年焦虑症患者。入组标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中广泛性焦虑症的诊断标准；(2)年龄在60～80岁；(3)右利手；(4)伴有冠心病，但体内无金属植入物(如心脏起搏器等)；(5)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)既往有癫痫发作或脑电图异常者；(2)患脑器质性精神疾病者；(3)伴有严重的躯体疾病者。本研究通过相关伦理委员会批准。采用随机数字表法，将122例患者分为研究组(61例)和对照组(61例)。研究组中途退出3例，共58例完成随访，其中男21例，女37例；平均年龄(68.75±4.16)岁；平均受教育年限(8.47±2.10)年；婚姻状态已婚50例，离异或丧偶8例；平均病程(8.46±2.37)个月。对照组中途退出4例，共57例完成随访，其中男23例，女34例；平均年龄(67.84±4.70)岁；平均受教育年限(8.13±2.29)年；婚姻状态已婚52例，离异或丧偶5例；平均病程(7.86±2.51)个月。两组性别、年龄、受教育年限、婚姻状态、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均服用艾司西酞普兰治疗，具体剂量由管床医生依照患者病情需要进行调整，两组间药物平均治疗剂量[(13.11±2.98)mg/d与(13.42±3.21)mg/d]比较，差异无统计学意义(t=0.537，P=0.592)。研究组在此基础上进行为期4周的rTMS干预治疗。低频rTMS：使用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的YRD CCY-I型磁场刺激仪，采用治疗抑郁、焦虑的推荐模式—治疗参数：刺激作用部位为右侧前额叶背外侧区(Dorsolateral Prefrontal Cortex,DLPFC)，频率为1 Hz，强度为90%～100%的运动阈值。每天1次，每次20 min，每周连续治疗5 d，连续治疗4周。

1.2.2 评估工具 采用自编问卷采集一般人口学资料，并在治疗前及治疗后第4周末对两组进行汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评定。

1.2.2.1 自编一般人口学资料问卷 包括基本的人口学资料，如姓名、性别、出生日期、年龄、受教育年限、婚姻状况、病程等。

1.2.2.2 HAMA 该量表主要用于评估成年人焦虑症状的严重程度。共14个条目，可以分为躯体焦虑因子和精神焦虑因子，条目评分采用5级评分：0分-无症状，1分-轻微，2分-中度，3分-较重，4分-严重。总分≥29分表示可能为严重焦虑，21～28分表示肯定有明显焦虑症状，14～20分表示肯定有焦虑症状，7～13分表示可能有焦虑症状，<7分表示没有焦虑症状[7]。

1.2.2.3 PSQI 该量表在1989年由美国匹兹堡大学Buysee博士编制完成，1996年刘贤臣等[8]将其译为中文。该量表包括5个由睡眠同伴评定的条目和19个自我评定条目[9]。19个自评条目分为7个维度：日间功能紊乱(Day-time Dysfunction，DD)、使用催眠药物(Use of Sleep Medications，USM)、睡眠障碍(Sleep Disturbances，SDS)、习惯性睡眠效率(Sleep Efficiency，SE)、睡眠持续性(Sleep Duration，SD)、睡眠潜伏期(Sleep Latency，SL)、主观睡眠质量(Subjective Sleep Quality，SSQ)，评分越高说明睡眠质量越差。

1.2.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0软件包进行统计分析，计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMA评分比较 治疗后，两组HAMA总分及躯体焦虑、精神焦虑因子分均较各自治疗前降低(P<0.05)，且研究组HAMA总分及躯体焦虑、精神焦虑因子分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较

2.2 两组治疗前后PSQI评分比较 治疗后，两组PSQI总分及各因子分均较各自治疗前降低(P<0.05)，且研究组PSQI总分及SSQ、SL、SD、SE、DD因子分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较

2.3 安全性评价 两组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

本次研究显示，药物联合rTMS可以改善老年焦虑症伴冠心病患者的精神焦虑和躯体焦虑，同时可以改善患者的睡眠问题。任媛渊等[10]研究显示经颅微电流刺激可以改善老年慢性疾病患者的焦虑情绪和睡眠障碍。陈永杰[11]与王桢桢[12]研究显示rTMS联合米氮平可以改善老年焦虑症患者的焦虑情绪，提高睡眠质量。庞秀丽[13]研究显示rTMS辅助治疗老年焦虑症患者效果明显，既可以缓解焦虑情绪，又可以改善睡眠问题。贾娟等[14]研究显示rTMS联合米氮平治疗老年焦虑症患者的疗效明显优于单用米氮平的治疗效果。本次研究纳入伴有冠心病的老年焦虑症患者，与上述研究结果一致。Zhang L等[15]的真实世界研究显示：rTMS治疗焦虑症患者，按照患者年龄分为老年组、成人组和青少年组，只有老年组患者在药物联合rTMS治疗后的躯体焦虑症状改善优于精神焦虑症状，提示rTMS治疗老年焦虑症患者既安全又可以有效改善躯体焦虑症状。

患有焦虑症的老年人常伴有睡眠问题，以往的治疗策略主要是加用苯二氮类等助眠药物，但是老年患者耐受性较差，服用助眠药物第二天可能会出现头晕、乏力的症状，长期应用会损害认知功能[16]。本次研究显示rTMS联合药物治疗老年焦虑症患者，患者的睡眠质量也明显改善，且未出现明显不良反应[17,18]。

正性情绪的产生与大脑皮质左侧DLPFC有关，相反负性情绪的产生与大脑右侧DLPFC有关。研究显示焦虑症的发病机制为右侧DLPFC功能异常增强，而左侧DLPFC功能异常减弱[19]，所以需要低频率rTMS抑制右侧DLPFC功能增强，相反高频率的rTMS增强左侧DLPFC功能。rTMS利用电磁转换的瞬间性形成的继发感应电流，既可以对大脑远隔皮层产生影响，又可以重建大脑皮质功能，而且在rTMS治疗结束后其生物学效应仍能持续一段时间[20]。研究显示，rTMS可以改善局部脑代谢与脑血流，对大脑中5-羟色胺等神经递质有调控作用，进而改善临床症状[21，22]。

本研究显示，药物联合rTMS治疗伴有冠心病的老年焦虑症患者比单纯药物治疗效果更佳，能更好地改善患者的焦虑症状和睡眠问题，可以在临床中推广使用。