青少年非自杀性自伤行为的研究现状*

周 鑫 蒋琬婷

美国精神医学学会的精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-V)已将非自杀性自伤(Non-Suicidal Self-Injury，NSSI)行为作为单独的临床障碍进行研究[1]，独立于其他精神心理障碍的症状标准，同时也区别于自杀和更广泛意义的有意自伤行为。其诊断要点包括过去一年中有5次以上无自杀意图的自我伤害行为及这种自伤行为具有功能性，如为了减轻消极的想法或感受等。但有研究者认为NSSI行为和自杀应看作自伤行为的连续谱系障碍，二分法可能会使得临床工作者低估NSSI行为的风险[2]。

NSSI行为通常高发于青少年人群，临床上也常见于抑郁焦虑相关障碍、边缘性人格障碍、创伤后应激障碍等精神心理相关障碍。这部分群体中罹患精神心理相关障碍的青少年，曾有过一次自伤行为的发生率为60%，重复自伤则在50%左右[3]。这类行为同样存在于非临床的社群样本中，如国外一项针对非临床样本NSSI发生率的Meta分析显示，青少年人群中NSSI行为的发生率约为17%～18%[4]。针对澳大利亚青少年的一项追踪研究[5]显示，青少年时期自伤行为发生率约为8.3%，峰值在15～16岁，但自伤行为在成年早期趋于减少，约10%有过自伤史的青少年在进入成年期后仍有自伤行为，而这部分人群大多在青少年期即诊断有心境障碍等精神心理相关障碍。尽管自伤行为在青少年晚期后显著减少，但有过自伤史的人群在停止自伤行为后，情绪失调以及自杀的风险仍相对较高[6]。

国内比较大型的流行病学调查有姚树桥等[7]对国内9个城市的13～18岁青少年自伤自残行为情况进行的调查，8.2%的男生和11.9%的女生在过去12个月里曾有咬伤、抓伤、撞伤自己的行为，9.5%的男生和13.8%的女生在过去12个月里曾试图割伤或烫伤自己。国内针对自伤行为的追踪研究较少。一项对欧洲11国[8]青少年自伤行为进行的研究显示了一定的跨文化差异，如对物质滥用比较宽容的国家自伤行为发生率较高，而针对东西方的跨文化研究极少。

1 NSSI的病因学、风险因素及功能

影响自伤行为的人口学因素主要有年龄、性别等，大多数研究[9]显示青少年及成年早期是自伤行为的高发期，女性发生率高于男性，性别差异在临床样本中更为显著。另有研究[10]显示高智商与自伤行为有一定相关。

神经生物学方面，来自功能性磁共振成像(functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)的研究证据显示[11]有自伤史的人群存在与情绪调节相关如边缘系统等脑区的变化；与单纯抑郁障碍患者和健康被试者相比，有社交隔离的自伤青少年前额叶一些区域存在差异，这也提示了生物-环境的交互作用[12]。自伤行为通常与压力事件相关，研究者即关注到与应激相关的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，结果发现在压力情境下有自伤史的青少年皮质醇水平唤起更高[13]。自伤行为也与青少年的大脑发育特点、高水平的情绪情感反应和冲动性有关[14]。还有研究显示自伤行为能通过自我强化行为被塑造固定下来，形成特有的认知神经环路(概念化)，对疼痛的耐受形成自我图式的一部分[15]。

社会心理因素方面，根据社会学习理论，暴露在有朋辈自伤的环境中易引发模仿，增加自伤行为的易感性[16]，这类环境不仅包括朋辈，也包括网络媒体[17]。同时由于相互认同易形成同质团体，进而增加个体或团体的自伤风险，但应注意此类团体中也存在互助资源。一项Meta分析[18]显示先前自伤史、B类群人格障碍、内心体验的无望感是自伤行为效应力最强的风险因素，其中B类群人格障碍普遍存在情绪控制问题，容易出现非理性行为。负性童年期事件，如父母忽视、虐待、亲子分离，也会增加自伤行为的风险[19]。针对不同类型的负性体验各研究结果不一，如情感虐待、性虐待、目睹家暴等形式的直接或间接虐待等分别被认为是最为相关的风险因素[20]。另外朋辈环境还包括朋辈欺凌，有研究表明与父母虐待相比，朋辈欺凌引发自伤行为的风险更高[21]。另一项研究显示报告有自伤行为的儿童中超过一半报告了被欺凌史，而与无自伤行为的儿童相比，报告被欺凌史且有自伤行为的儿童存在家族自杀史、身体虐待史和明显的心理问题[22]。

自伤行为虽然伴随身心痛苦，且可能指向自杀结局，但也是有意义的。近年来针对自伤行为功能的研究增多，认为自伤行为能够减轻负面情绪体验，是情绪失调的结果。四因素理论模型[23]描述了自伤行为的机制，在内外部(自动化/社会化)维度和正负向维度上交叉形成四种类型机制：如减轻负面情绪体验，是自动化的一种负强化。

2 NSSI行为的干预

NSSI行为并没有针对性的药物治疗，一般药物治疗是对症其共病的其他精神心理问题。心理治疗方法主要有个体和团体形式的认知行为治疗(CBT)、辩证行为疗法(DBT)、心智化导向疗法(MBT)等，这些疗法已在临床获得显著效果，以及相对成熟的医疗-社区-家庭三位一体个案管理系统，为有自伤行为的青少年提供全面的服务[24]。近年德国出版的一份NSSI行为的临床治疗指导手册[25]指出完整的治疗应包括治疗动机的建立、心理教育、识别引发和维持自伤行为的因素、教授应对自伤的行为技巧和冲突解决策略等。

3 NSSI行为的评估与内隐认知研究

目前自伤行为的评估方法主要有自评他评量表、结构化访谈和临床医生的诊断意见等，而这些方法都存在一定的局限性。除临床能观察到明显的自伤伤情外，由于自伤者可能隐瞒自伤史、自伤严重程度及目前有无自伤想法冲动，上述真实准确的情况有时难以通过外显测量得到，从而影响对自伤风险的评估，导致诊断干预不及时。有研究发现约80%的自杀人群在最后一次临床访谈中否认了自杀想法，另一方面他们可能在意识层面对自身的情况也无法准确把握，因此在目前的临床工作中，对自伤、自杀等高危行为急需更客观的风险评估工具[26]。

与外显态度相比，内隐认知(Implicit Cognition)是无意识状态下自发进行的信息加工过程。内隐认知具有自动化加工、无意识等特征，无法通过传统的外显认知或态度的测量方法直接测量，同时受社会期望偏差影响较小。内隐认知可以通过内隐联想测验(Implicit Association Test, IAT)了解，IAT由Greenwald AG等[27]首先提出，以反应时为指标，通过计算机化的分类任务测量概念词和属性词之间的自动化联系的紧密程度，继而对个体内隐认知进行测量，被广泛运用于内隐社会认知研究，如内隐自尊、内隐刻板印象和种族歧视等。内隐测量在精神病理学中的应用主要有测量不同精神障碍的外显内隐认知一致性，从内隐层面评估干预的有效性及内隐认知对某些行为的预测价值，也为一些障碍的发生机制提供了更深刻的信息[28]。

IAT比自我报告和临床意见更敏感，在精神科急诊中，两项针对自杀评估而施测的IAT研究，为期3～6个月的随访显示了较高的敏感性和特异性[29]。而在一项针对自杀、自伤内隐认知的大样本研究[30]中发现自伤、自杀人群通常在内隐认知里将自我与自伤或死亡联系起来，因此这一内隐认知联系可作为自伤、自杀风险的有效标记。与无自杀、自伤史的人群相比，有过自杀、自伤行为的人群自我与自伤的内隐联系强度更高，或者说对自伤的内隐认同程度更高。这一指标也对自伤情况的新近度和严重度敏感，即自伤时间越近或自伤尝试行为的致死性越高，联系越强，认同越高，尤其是近一周内。研究将三组不同的反应图片随机分配给被试，分别是自伤、自杀和死亡相关图片，结果显示内隐认同对NSSI行为的鉴别有较高的特异性，即只有自伤行为的人群仅对自伤存在内隐认同，对自杀和死亡则不存在内隐认同。虽然自伤人群对自伤的内隐认知是随时间变化的，但也有研究证实IAT仍能追踪到这种动态变化，如一项为期一年的追踪研究[31]，进行了3次IAT测试，结果显示与无自伤行为的青少年相比，目前困于自伤行为的青少年对自伤有更强烈的内隐认同，特别是那些采用切割形式、频繁自伤、最近实施自伤行为的样本。并且内隐认同这一指标有持续的预测作用，可能追踪到自伤行为的特征及状态变化。

内隐认知/认同不受意识层面的自我报告的偏倚影响，不仅是评估预测指标，一定程度上也揭示了自伤的本质，即对自伤的认同，会内化为自我图像，成为自我的一部分，这也可能是自伤行为持续、替代其他适应性解决策略的一个重要因素。

4 小结

DSM-V将NSSI行为作为单独临床障碍进行研究，与自杀和其他自伤行为区分开来，但不顾联系地区分可能造成对NSSI行为风险的低估。NSSI行为高发于青少年，在临床样本中发生率达60%，非临床样本达18%，自伤行为随年龄增长趋于减少消失。影响自伤行为的因素有神经生物学、社会、心理等方面，自伤行为也有一定的功能，如调节情绪。对NSSI行为的干预治疗有对症其共病的精神心理障碍的药物治疗和心理治疗，如抗抑郁焦虑药、CBT等。对自伤行为的临床评估多采用自我报告和经验诊断，但这些外显态度对测量评估有一定局限性，如可能不一定真实准确，而IAT对内隐认知的探索，如考察被试对自伤的内隐认同程度，对自伤行为的评估、预测和揭示自伤本质等方面都有积极的作用和意义。