飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度近视疗效及对患者眼底微结构的影响

杨彩玲,贺鹏媛

(榆林市中医医院眼科，陕西 榆林719000)

近视是导致居民视力丧失的主要原因之一。相关报道显示，我国部分地区近视患病率高达61.21%～87.60%，高度近视患病率达3.89%～17.52%[1-3]；截止2020年，全球全龄段人群近视患病率达34.0%，高度近视达5.2%[4]。高度近视不仅给患者生活、工作、出行等带来诸多不便，且影响患者美观效果。寻找良好高度近视矫治方法，对于提高患眼视力，改善患者生活质量和心理健康具有重要临床意义。飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术(Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK)是一种利用飞秒激光替代微型机械角膜刀制作角膜板层板，而后采用准分子激光进行屈光治疗的近视矫治方法，具有良好视力矫正作用[5]。目前，针对FS-LASIK术式有效性、稳定性等方面研究已相当深入[6-7]，而关于术中负压吸引所致眼压瞬间升高现象是否会加重眼底微结构病变程度，目前尚未明确。鉴于此，本研究就FS-LASIK对高度近视患者患眼眼底微结构的影响进行了观察分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2020年6月在本院接受矫治手术治疗的高度近视患者49例(49眼)为研究对象。病例纳入标准：年龄18～45岁；等效球镜度≥-6.00 D，中央角膜厚度>480 μm；屈光度保持2年以上稳定；近1个月内未佩戴角膜接触镜。排除标准：术前检查确诊为青光眼、感染性眼病、干眼症、糖尿病型视网膜病变等眼科疾病；具有角膜病史；合并全身结缔组织病变、全身血液系统或免疫系统疾病。依据患者治疗意愿将纳入者分为两组。对照组28例中男11例，女17例；年龄20～45岁，平均(28.53±5.14)岁；等效球镜度-12.00～-6.00 D，平均(-8.41±1.74) D；中央角膜厚度486～585 μm，平均(532.66±25.41) μm。观察组21例中男8例，女13例；年龄18～44岁，平均(27.62±5.19)岁；等效球镜度-12.00～-6.00 D，平均(-8.29±1.77) D；中央角膜厚度487～590 μm，平均(533.86±25.53) μm。两组一般资料间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者入院后均接受常规眼压、视力、综合验光、眼轴、眼底、角膜地形图等检查。术前给予常规结膜囊冲洗、消毒，选择0.5%盐酸丙美卡因滴眼液(国药准字H20084062)对患眼实施表面局麻，覆盖睫毛和眼睑部分。观察组接受FS-LASIK矫治治疗，具体：使用VisuMax飞秒激光系统(德国卡尔·蔡司股份公司) 制作角膜瓣，其中直径设定为8.5 mm，厚度设定为110 μm，角膜瓣直径；选用Visx S4-IR准分子激光系统(美国威视)完成角膜基质层的切削操作。对照组接受前弹力层下原位角膜磨镶术(Situ keratomileusis under the anterior elastic layer，SBK)矫治治疗，具体：选用全自动微型板层角膜刀(法国moria)制作角膜瓣，角膜瓣长度约90～110 μm；Visx S4-IR准分子激光系统进行角膜基质床切削。两组均在角膜基质层切削完成后，选用平衡盐溶液对角膜瓣和角膜基质层表面进行冲洗后，完成瓣复位操作。术后采用左氧氟沙星滴眼液、氟米龙滴眼液和玻璃酸钠滴眼液滴眼，初期4次/d，1周后，氟米龙滴眼液滴用频率降为3次/d，其余两种仍为4次/d，9 d停用抗生素左氧氟沙星滴眼液和糖皮质激素药物氟米龙滴眼液，继续使用玻璃酸钠滴眼液。所有患者手术均由同一位眼科医师完成。

1.3 观察指标 ①术前、术后1周和3个月时均采用眼表分析仪(德国OCULUS Keratograph 5M)和Aesthesiometer 角膜知觉测量仪(法国 Luneau公司)分别对患眼泪膜破裂时间和中央角膜直觉功能进行测定。②术前、术后1周和3个月时均采用光学相干断层扫描血管成像(Optical coherence tomography angiography，OCTA，美国OPTOVUE)，在以黄斑中心凹为中心的3 mm×3 mm范围内连续2次的扫描，并使用系统自带测量软件，对患眼中心凹、黄斑旁区、鼻区、颞侧视网膜厚度(Retinal thickness，RT)和黄斑区深层视网膜毛细血管丛血管密度(Vascular density of deep，DVD)。

2 结 果

2.1 两组泪膜破裂时间和中央角膜直觉变化比较 见表1。术前，两组泪膜破裂时间和中央角膜厚度直觉间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。与术前相比，两组术后1周和术后3个月时泪膜破裂时间明显缩短，中央角膜直觉明显缩小(均P<0.05)，但观察组术后泪膜破裂时间明显长于对照组，中央角膜直觉明显大于对照组(均P<0.05)。

表1 两组泪膜破裂时间和中央角膜直觉变化比较

2.2 两组黄斑区RT变化比较 见表2。两组术前、术后1周和术后3个月黄斑中心凹、黄斑旁区、鼻区和颞侧的RT间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，同时，观察组和对照组术前和术后各时间点间比较差异亦无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组黄斑区RT变化比较(μm)

续 表

2.3 两组黄斑区DVD变化比较 见表3。两组术前、术后1周和术后3个月的黄斑中心凹、黄斑旁区、鼻区和颞侧的DVD间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，同时，观察组和对照组术前和术后各时间点间的黄斑区DVD比较差异亦无统计学意义(均P>0.05)。

表3 两组黄斑区DVD变化比较(%)

续 表

3 讨 论

高度近视指近视度数≥-6.00 D的屈光不正，其可能造成视力的永久性损伤[8]。早发现、早诊断、早干预，能有效控制视力下降，改善患者生活质量。

SBK和FS-LASIK是临床常用的两种高度近视矫治术式，前者采用微型板层角膜刀制作角膜瓣，且角膜瓣位于前弹力层下，可保留前弹力层，从而减小了角膜瓣植入对角膜生物力学的影响，故适用于高度近视的矫治治疗[9]；后者采用飞秒激光制作角膜瓣，其可依据患眼角膜厚度、直径、屈光度和瞳孔直径等差异而设定个性化角膜瓣，所制作的角膜瓣厚度更为规整、均一、准确[10]。以往报道显示，板层角膜刀和飞秒激光制瓣LASIK手术在改善患眼视力方面效果相似，但后者术后3个月角膜前表面垂直会差显著低于后者，总体矫治稳定性和安全性明显优于对照组[6,11]。本研究分析显示，与术前相比，两组术后泪膜破裂时间均明显缩短，但观察组泪膜破裂时间明显长于对照组。表明，在高度近视矫治治疗中FS-LASIK和SBK均会对泪膜稳定性造成不同程度影响，但前者对泪膜稳定性影响相对较小，该结果与许婧等研究结果相一致[12]。角膜直觉是反应感觉是否正常的重要指标[13]。以往有研究指出，接受机械角膜刀所致角膜瓣矫治后患眼角膜上皮的缺失现象较飞秒激光所致角膜瓣矫治后更为明显[14]。本研究两组患者术后1周和3个月时中央角膜直觉均明显下降，但观察组角膜直觉相对大于对照组。表明，与微型板层角膜刀相似，飞秒激光系统所制作的角膜瓣同样会对角膜神经造成较大损伤，但相对而言，飞秒激光系统所制作角膜瓣更为理想，能显著降低手术矫治对角膜神经的影响[15]。这些均证实，在稳定泪膜稳定性和保护角膜神经方面，FS-LASIK比SBK在安全性更好。此外，相关研究已证实，高度近视患眼眼轴的延长，会导致视网膜神经纤维层变薄，视网膜和脉络膜出现不同程度萎缩性病变，黄斑区脉络膜新生血管形成等，从而引发视力障碍[16-18]；但关于角膜矫治术中相关操作是否会加重上述眼底微结构损伤，目前研究较为罕见。本研究测定分析显示，与术前相比，两组术后1周和3个月时，患眼黄斑中心凹、黄斑旁区、鼻区和颞侧的RT和DVD均未出现明显改变，且两组间亦无明显差异。表明，两种角膜瓣制作方式及LASIK手术操作均不会对患眼眼底微结构造成损伤，该结果与李玉等[19]报道结果存在相似性。分析原因，SBK矫治术中角膜瓣位于前弹力层下，前弹力层的保留有助于增强角膜生物力学稳定性，从而有效预防了角膜瓣植入对视网膜微循环的影响[9]；而飞秒激光系统的负压吸引环位于角膜边缘，降低了瞬间眼压升高程度，从而降低了眼压瞬间升高对患眼视网膜微循环结构的影响[20-21]。

综上所述，FS-LASIK能有效维持泪膜稳定性，保护角膜神经，且不会加重患眼眼底微结构损伤，在高度近视矫治中具有良好安全性。