维持性血液透析患者骨硬化蛋白、Klotho蛋白水平变化及与冠状动脉钙化相关性分析

张 媛，朱小静

(西安市人民医院 西安市第四医院肾内科血液净化中心，陕西 西安 710004)

维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)为终末期肾病患者的常用治疗方法，虽然能够明显延长患者生存时间，但是大多数MHD患者由于肾功能损害等因素导致冠状动脉钙化，使患者心血管不良事件发生风险明显增加，严重威胁患者预后[1]。临床中对冠状动脉钙化的诊断主要通过CT等影像学方法进行，但是在早期诊断中的效果不佳。研究发现，部分血清学标志物在冠状动脉钙化的诊断中可优先于影像学改变[2]。其中骨硬化蛋白(Sclerostin,SCL)属于分泌型糖蛋白，研究发现，其可通过对Wnt/β通路的抑制作用参与至冠状动脉钙化的进展过程中[3]。Klotho蛋白主要由肾脏表达，研究发现，Klotho蛋白能够通过减轻机体炎症和氧化应激反应，达到对心血管系统的保护功能[4]。但是目前关于SCL和Klotho蛋白在MHD中的研究多集中于钙磷代谢、骨异常等方面，与冠状动脉钙化的相关性研究较少[5]。因此，本研究纳入西安市第四医院血透中心收治的MHD180例，对此进行了分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年6月至2020年5月西安市第四医院血透中心收治的MHD患者180例，其中男104例，女76例，年龄28～76岁，平均(54.32±13.41)岁，原发病中，糖尿病肾病49例，肾小球肾炎76例，高血压肾病39例，其他16例，透析时间6个月至6年，平均(3.37±1.12)年。MHD患者的透析方案为使用聚砜膜透析器、碳酸氢盐透析液进行，使用动静脉内瘘作为血管通路，透析参数：透析血流量240 ml/min，透析流量为500 ml/min，透析面积1.5～1.8 m2，4 h/次，3次/周。所有患者均知情同意，本研究经审查符合赫尔辛基宣言。病例纳入标准：在我院规律透析，透析时间≥6个月；病情稳定；资料完整。排除标准：合并心肌梗死等心脏疾病；自身免疫性疾病；冠脉支架植入术史；左心室射血分数(LVEF)<50%；合并感染者；低蛋白血症；近期使用免疫抑制剂；近期骨折者；合并恶性肿瘤；严重营养不良；合并腹膜透析者。

1.2 冠脉动脉钙化检测方法 所有患者均使用德国西门子16排螺旋CT，由同一位经验丰富的医师进行冠状动脉钙化检查。层厚3.0 mm，扫描电流为80 mA，扫描部位包括右冠状动脉、左回旋、前降支以及左主干。记录三组患者的冠状动脉钙化积分(CACs)，其中无钙化为≤10分，11～400分为轻中度钙化，≥400分为重度钙化[6]。

1.3 观察指标 ①不同冠状动脉钙化程度患者的临床资料：根据患者CACs情况进行分组，分为无钙化组、轻中度钙化组和重度钙化组。收集三组患者的一般资料，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、原发病、糖尿病、高血压、透析时间等。采集患者空腹静脉血5 ml，离心后取血清，使用酶联免疫吸附法(ELISA)对三组患者血清SCL、Klotho蛋白以及骨源性碱性磷酸酶(BALP)水平进行测定，试剂盒均购买自上海双赢生物科技有限公司，使用日本日立7600-020全自动生化分析仪对三组钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)、白蛋白(Alb)、25羟维生素D3水平进行测定，使用美国贝克曼库尔特DxH800全自动血液分析仪对血红蛋白(Hb)水平进行测定。比较三组的SCL、Klotho蛋白、BALP、钙、磷、PTH、Alb、25羟维生素D3水平。②MHD患者发生冠状动脉钙化的危险因素分析：以冠状动脉钙化为因变量，使用二元Logistic回归对影响MHD患者发生冠状动脉钙化的危险因素进行分析。③SCL、Klotho蛋白对MHD患者冠状动脉钙化的诊断价值：使用受试者工作曲线(ROC)分析SCL、Klotho蛋白在MHD患者冠状动脉钙化诊断中的应用价值，记录曲线下面积(AUC)、截断值、灵敏度和特异度。

2 结 果

2.1 不同冠状动脉钙化程度患者的临床资料和血清学指标比较 三组之间性别、BMI、原发病、透析时间、高血压、BALP、钙、磷、Hb、PTH和Alb水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。三组之间年龄、糖尿病、SCL、Klotho蛋白以及25羟维生素D3水平比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同冠状动脉钙化程度患者的临床资料和血清学指标比较

2.2 MHD患者发生冠状动脉钙化的危险因素分析 以冠状动脉钙化为因变量，将可能影响冠状动脉钙化的单因素纳入二元Logistic回归分析中，赋值方法如下：年龄≥60岁(是=1，否=0)、糖尿病(是=1，否=0)，SCL、Klotho蛋白以及25羟维生素D3均以实际检测值纳入分析。结果发现，年龄≥60岁、SCL为MHD患者发生冠状动脉钙化的危险因素，Klotho蛋白为MHD患者发生冠状动脉钙化的保护性因素。见表2。

表2 MHD患者发生冠状动脉钙化的危险因素分析

2.3 SCL、Klotho蛋白对MHD患者冠状动脉钙化的诊断价值分析 ROC曲线结果表明，SCL对MHD患者冠状动脉钙化诊断下，AUC为0.711，截断值为42.19 ng/L，诊断敏感度为61.50%，特异度为75.56%。Klotho蛋白对MHD患者冠状动脉钙化诊断下，AUC为0.802，截断值为416.95 ng/L，诊断敏感度为82.20%，特异度为62.96%。见表3。

表3 SCL、Klotho蛋白对MHD患者冠状动脉钙化的诊断价值分析

3 讨 论

心血管疾病为MHD患者预后不良的主要危险因素，其中冠状动脉钙化可明显促进心血管疾病的进展[7]。研究发现，MHD患者长期肾功能损害、炎症反应、机体钙磷和骨代谢紊乱等情况，均可促使血管平滑肌细胞的骨样转化，进而明显提高冠状动脉钙化的发生风险[8]。调查显示，MHD患者中约70%合并发生冠状动脉钙化[9]。通过寻找新型血清学标志物，有利于对MHD患者的早期干预，以降低冠脉血管钙化的发生率，并为患者预后的改善提供有效依据[10]。

SCL是经SOST基因表达后产生的蛋白，一般认为其主要通过抑制Wnt-β通路，进而达到对骨形成、骨细胞增殖等生理过程的负性调控[11]。然而近年来的研究发现，SCL不仅可在骨骼中表达，还可在钙化的冠状动脉平滑肌细胞中表达，提示其可能参与冠状动脉钙化进展[12]。有研究认为，SCL和慢性肾脏病患者不良心血管事件发生率明显相关[13]。本研究发现，随着SCL水平的提高，MHD患者发生冠状动脉钙化的风险明显提高，为MHD患者冠状动脉钙化发生的独立危险因素，且SCL可应用于MHD患者冠状动脉钙化的诊断中。然而不同研究中关于SCL与MHD患者冠状动脉钙化的影响机制研究结果并不一致，有研究认为高水平SCL为MHD患者冠状动脉钙化发生的保护性因素，其认为冠状动脉钙化严重程度的提高，SCL的表达随之增加，可对血管平滑肌细胞的骨样转化产生抑制效果，进而减缓了血管钙化的进展[14]。关于SCL和MHD患者冠状动脉钙化的相关性及发生机制仍需扩大样本，进行更为深入的研究。

目前认为，MHD患者中，Klotho蛋白可参与成纤维细胞生长因子(FGF)受体的激活，通过对离子通道及信号调节激酶1/2等的调控，达到改善血磷代谢和骨代谢的目的，进而参与至冠状动脉钙化的进展中[15-16]。本研究发现，随着Klotho蛋白水平的下降，MHD患者发生冠状动脉钙化的风险越高，且Klotho蛋白可应用于MHD患者冠状动脉钙化的诊断中，这可能是由于低水平的Klotho蛋白可导致血管内皮细胞功能障碍，以及一氧化氮(NO)水平的降低，进而促使血管平滑肌细胞增殖以及血管内皮损伤，增加冠状动脉钙化的风险[17]。目前关于Klotho蛋白与MHD患者冠状动脉钙化发生机理之间的关系尚未完全明确。研究发现，Klotho蛋白可通过血红素加氧酶、特异性转录因子等机制，降低活性氧簇，减少机体氧化应激反应，进而达到对血管平滑肌的保护效果[18]。有研究发现，Klotho蛋白能够通过降低核苷三磷酸酶的活性，使细胞对磷的吸收减少，进而使血管钙化得到有效改善[19]。也有研究认为，Klotho可通过拮抗TRPC6、TRPV5路径，调节细胞内钙的水平，进而对心肌产生保护效果，减少心室肥厚的发生风险[20]。关于Klotho蛋白在MHD患者冠状动脉钙化中的作用机制仍需进一步研究。

综上所述， SCL、Klotho蛋白水平均与MHD患者冠状动脉钙化密切相关，且SCL、Klotho蛋白水平对MHD患者冠状动脉钙化具有较好的诊断价值。临床中可据此为MHD患者冠状动脉钙化的早期诊断及干预制定相关措施，以降低MHD患者心血管不良事件的发生风险。