定眩饮治疗后循环缺血性眩晕随机对照研究

胡兴律,王向阳,唐远山,李 霖，2,殷继超,刘 波,段青于蓝

(1.西安市中医医院,陕西 西安 710021；2.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

后循环缺血性眩晕(Posterior circulation ischemic vertigo,PCIV)是指由椎-基底动脉供血系统异常缺血而引发的临床常见疾病[1-2]，据统计约占所有缺血性脑卒中的20%左右[3]。PCIV以头晕目眩为主要临床表现，大约占全部患者的80%以上，且常为首次发作的症状。与前循环缺血性眩晕相比，PCIV复杂的体征和症状使诊断和治疗复杂化，增加了早期诊断的难度[4]。临床证据表明， PCIV 有很高的复发风险，并与焦虑和抑郁等精神障碍有关[5-6]。因此有效地减轻患者症状，改善患者的预后情况对于后循环缺血性眩晕的治疗至关重要。传统医学在PCIV的治疗中具有独特的优势，多项研究表明[7-9]，中药对PCIV具有缓解症状、改善后循环血流量的治疗作用[10-13]。已故国家级名中医高上林主任医师临床验方定眩饮治疗PCIV疗效显著，且具有无创性、不良反应少、经济便捷等优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是在西安市中医医院进行的前瞻性随机对照研究，本研究经西安市中医医院伦理审查通过。在2020年全年共纳入70例PCIV患者，将患者随机分为对照组和治疗组各35例。治疗组男3例，女32例；年龄33～60岁，平均(48.92±10.4)岁；平均病程(17.46±23.86)个月。对照组男3例，女32例；年龄30～66岁，平均(47.79±8.38)岁；平均病程(14.54±19.46)个月。两组受试者在年龄、性别比例、病程等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：①以头晕目眩为主诉；②同时符合PCIV的西医诊断标准和中医辨证诊断标准；③年龄35～75岁之间，性别不限；④无糖尿病、高脂血症、心血管疾病及其他系统疾病；⑤对中医治疗无抗拒，依从性良好。排除标准：①有急性颅脑外伤史的患者；②同时使用其他抗眩晕药物的患者；③对中药过敏者；④合并有肿瘤、结核、心血管疾病、血液系统疾病等其他严重原发性疾病、精神病患者；⑤未按本次治疗方案及时用药或对口服中药治疗抗拒者。

诊断标准：西医诊断标准参照2006年《中国后循环缺血的专家共识》[14]的相关内容：①符合PCIV的临床症状(明显的头晕目眩症状，伴或不伴头面部或上肢麻木、汗出增多、头部胀痛、恶心、视觉异常、行走不利、意识丧失等)；②长期反复发作的旋转、倾倒、视物模糊等症状，可随体位、头位的变化诱发；③排除其他系统如美尼尔病、高血压病等疾病引起的眩晕；④经颅多普勒超声检查可发现椎-基底动脉的狭窄、阻塞及血流速度改变。中医辨证诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》的相关内容：①以头晕目眩为主要症状，伴或不伴视物旋转、倾倒等；②严重的患者伴有头痛、颈项部僵硬、呕吐、眼球震颤等症状，或出现四肢麻木无力，行走不稳或跌倒等表现；③急性起病，反复发作，或慢性起病逐渐加重；④既往有跌仆损伤、情志不遂、外感六淫、饮食不洁、年高体虚等病史。

1.2 治疗方法 西医常规治疗：西医内科常规治疗参照《血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识》[15]，主要包括：接受低盐低脂饮食、戒烟酒、适度体育锻炼等生活方式指导，在治疗期间防止精神刺激、避免情绪激动等。

1.2.1 对照组：针对眩晕给予口服尼莫地平片,每次30 mg， 3 次/d。

1.2.2 治疗组：在西医常规治疗的基础上加定眩饮治疗，定眩饮处方用药及随症加减如下：熟地15 g，当归、川芎、白芍、半夏、麦冬、天麻、甘草各10 g，薄荷、羌活各5 g，山药30 g。兼颈项部僵硬不舒者加葛根 30 g，兼脘腹胀满、不思饮食者加砂仁3 g，兼肝阳上亢而见腰痛者加川牛膝 12 g。中药饮片由西安市中医医院提供，使用方法：水煎，每日1剂400 ml，分早晚温服。两组患者均以治疗2周为1个疗程，治疗2个疗程后进行疗效评价。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状及生活质量功能评价指标：通过眩晕障碍量表(Dizziness handicap inventory,DHI)和眩晕病临床症候评价量表对患者眩晕症状和生活质量进行评估。DHI共计25个问题，根据症状的严重程度进行评定，最高100分。中医证候积分选取头晕目眩为主证，按严重程度各评0～6分；分视物旋转、汗出肢冷、恶心呕吐、耳鸣、头痛5个次证及19个兼证，按严重程度各评0～3分；舌质、舌苔、脉象按正常、好转、异常分别评为0、1、2分。DHI和眩晕病临床症候评价量表均于治疗前、治疗2周后、治疗4周后进行观察和记录。

1.3.2 血流动力学指标：采用彩色经颅多普勒诊断仪(TCD)观察和记录双侧椎动脉和基底动脉的平均血流速度，分别于治疗前、治疗2周后、治疗4周后进行观察和记录。

1.4 疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[16]。痊愈：眩晕症状及伴随的其他症状基本消失，较长时间内没有再次发作，椎-基底动脉血液流动速度正常。显效:眩晕症状及伴随症状的发作次数较治疗前明显减少，视物旋转、倾倒、晃动感得到有效控制。有效:眩晕症状及伴随症状明显减轻，有轻微视物旋转或晃动感。无效:眩晕症状无明显改善。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率(94.28%)高于对照组(77.14%)(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后DHI评分比较 见表2。治疗2周后及治疗4周后与治疗前相比两组 DHI 量表评分均有下降(P<0.05)，治疗组低于对照组(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

表2 两组治疗前后DHI评分比较(分)

2.3 两组治疗前后临床症候评价量表评分比较 见表3。治疗2周后及治疗4周后与治疗前相比两组临床症候评价量表评分均有下降(P<0.05)，治疗组低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后临床症候评价量表评分比较(分)

2.4 两组患者治疗前后椎-基底动脉平均血流速度比较 见表4。治疗组患者治疗2周后的左椎动脉(LCA)、右椎动脉(RCA)、基底动脉(BA)平均血流速度均有所提高(P<0.05)，且与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗4周后LCA、RCA及BA的平均血流速度均有所提高(P<0.05)，治疗组治疗4周后LCA和BA的平均血流速度与对照组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后椎-基底动脉平均血流速度比较(cm/s)

3 讨 论

PVIC在祖国医学中属于“眩晕”范围，古籍记载中有“眩”“目眩”“眩冒”“头眩”之称。历代医家对眩晕的病因病机的论述较多，《灵枢》云：“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”，“髓海不足,则脑转耳鸣”，认为眩晕的发病与机体正气亏虚、脑窍失养密切相关。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”唐代孙思邈也将风邪作为眩晕产生的重要病理因素，《千金要方》云：“痰热相感而动风，风火相乱则闷瞀，故谓之风眩。”《太平圣惠方》载：“夫风头旋者，……风邪随入于脑，遂成头旋。”他们认为眩晕的产生与风邪侵袭入脑有关，故有“无风不作眩”之说。元代朱震亨在《丹溪心法》提出了“无痰不作眩”的说法[17]；而明代张景岳则认为“眩晕一证，虚者居其八九”[18]。宋代杨仁斋则认为瘀血是眩晕产生的重要原因，他在《仁斋直指方》中言“瘀滞不行，皆能眩晕”，明代虞抟在此基础上提出了“血瘀致眩”理论，认为瘀血停滞而化火，火郁日久，则可发为眩晕[19]。眩晕病的发病较为复杂，与风、痰、火、瘀等病理因素密切相关，且多为几个证型相互兼加致病，故在临床中须根据病因病机进行辨证论治。

定眩饮是国家级名中医高上林主任医师治疗眩晕症的验方，高老认为瘀阻塞清窍是导致眩晕的病理因素，五脏虚损是基本病因，临床运用定眩饮加减治疗，效果显著。现代药理研究发现四物汤[20]具有补血、活血抗凝、抗氧化、参与肝脏代谢等作用，传统医学则认为四物汤具有补肝益肾、活血疏肝的作用，本方以四物汤之熟地、当归、川芎、赤芍为君，补肝血、益肾精而通血痹。麦冬与山药相配，增强滋阴益肾之功效，合为臣药。羌活散项背部肌表之邪风，通利血络；薄荷内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑；天麻主风，息风止痉，平肝潜阳，三药合为佐药，起祛风通络，定眩止晕之效。半夏使上逆的气机下行而顺，使人体上、下气机调畅，达气行则血行之效，助使君药具益气养阴，补脾肺肾；甘草助君药白芍奏缓急之功；砂仁既可减除熟地滋腻碍胃之弊，又可助熟地下沉于肾之性而利胃气运行。三药健运脾胃顾护中气，同时调节人体上下气机，共为使药。本方具有补益肝肾、祛除瘀血、养肝血、养脑窍、顾脾胃等功效，体现了高老“八法之中，以和为主”的思想。

PCIV的发病与多种因素有关，包括颈椎曲度改变或骨质病变、动脉粥样硬化、颈部神经损伤、颈部解剖结构或功能异常等，不良的生活方式可加快病情的发展[21]。既往研究[22]显示TCD在PCIV的临床诊断和疗效评估方面具有独特的优势， 能够观察椎-基底动脉的血流速度，从而反映局部血流动力学变化及脑血管的功能。本研究结果显示，定眩饮能够明显减轻后循环缺血性眩晕患者的临床症状，治疗组总有效率、DHI评分及眩晕病临床症候评价量表评分显著高于对照组。经颅多普勒超声结果显示治疗组对治疗2周后、治疗4周后的椎-基底动脉平均血流速度的改善程度明显优于对照组，提示相对西药组而言，定眩饮可以更有效地减轻眩晕症状，改善椎-基底动脉的供血情况。

综上所述，定眩饮治疗 PCIV 疗效确切，可以显著缓解患者眩晕症状，改善大脑血流情况，提高患者的生活质量，值得临床应用。本次研究样本量较小，且对后循环缺血性眩晕的作用机制尚不明确，有待进一步研究探索。