不同剂量阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死有效性和安全性对比

宋杰 陈莹

（河南省淮阳县人民医院 淮阳466700）

急性脑梗死（Acute Cerebral Inforction,ACI）作为临床最为常见的一种脑血管疾病，其预防、诊断和治疗一直备受临床工作者关注。既往研究显示，及时恢复脑组织供血是治疗ACI 的关键，且患者发病至治疗时间越短，其预后越佳[1]。静脉溶栓是目前临床治疗ACI 的基础和关键，静脉溶栓药物可快速到达病灶，从而促使堵塞血管的血栓溶解，恢复脑组织正常血供。但溶栓类药物会不可避免地影响患者凝血功能，如果药物用量过大极易引发多器官和组织出血，而用量不足又会影响溶栓效果，故确定溶栓药物用量是静脉溶栓治疗ACI 的关键[2]。本研究选取2018 年 3 月 ~2019 年 7 月在我院就诊的 100 例ACI 患者为研究对象，对比不同剂量阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗的有效性和安全性，以期为临床治疗过程中rt-PA 用量选择提供相关参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2018 年3 月~2019 年7 月收治的100 例急性脑梗死患者为研究对象，根据随机双盲法分为对照组和观察组，各50 例。对照组男26 例，女 24 例；年龄 55~72 岁，平均年龄（63.18±4.41）岁；发病至入院就诊时间0.5~4 h，平均入院就诊时间（2.23±0.41）h；合并症：高血压 27 例，高脂血症 35 例，糖尿病 14 例。观察组男 25 例，女 25 例；年龄 52~74 岁，平均年龄（63.32±4.37）岁；发病至入院就诊时间1~4 h，平均入院就诊时间（2.34±0.45）h；合并症：高血压 25 例，高脂血症 34 例，糖尿病16 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中相关诊断标准，且经颅脑CT 或MRI诊断确诊；首次发病；发病至入院时间≤4.5 h；无静脉溶栓治疗禁忌证；签署知情同意书。

1.3 排除标准 其他脑血管疾病；颅脑外伤史；颅脑手术史；重要脏器功能不全；恶性肿瘤；血液系统疾病；凝血功能障碍；免疫功能障碍；精神障碍；药物过敏。

1.4 治疗方法 对照组给予低剂量注射用阿替普酶（注册证号S20160055）静脉溶栓治疗，按照0.6 mg/kg 的剂量给药，首先将10%药物于1 min 内静脉推注，其余药物在60 min 内持续泵入。观察组接受标准剂量rt-PA 静脉溶栓治疗，按照0.9 mg/kg 剂量给药，首先将10%的药物于1 min 内静脉推注，其余药物在60 min 内持续泵入。溶栓完成24 h 后复查颅脑CT，若无颅内出血，常规给予药物治疗：硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20120035），75 mg/次，1 次/d；注射用奥扎格雷钠（国药准字H20064919），80 mg/次，2 次/d，溶于500 ml 5%葡萄糖溶液后静脉滴注；阿托伐他汀钙片（国药准字H20093819），20 mg/次，1 次/d。两组治疗周期均为14 d。

1.5 观察指标 使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估两组治疗前后神经功能；使用日常生活能力指数（BI）评估两组患者治疗前后自主生活能力；取两组治疗前后外周静脉血，检测氧化物歧化酶（SOD）、丙二醇（MDA）等氧化损伤指标水平；3 个月后使用改良Rankin 评分量表（mRS）评估两组患者预后，mRS 评分≥2 分为预后不良；统计两组不良反应发生情况包括颅内出血、皮肤瘀斑、牙龈出血。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS22.0 统计学软件分析处理，NIHSS 评分、BI 指数及 SOD、MDA 水平等定量资料以（）表示，行t检验；预后良好率、不良反应发生率等定性资料以率表示，行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS 评分和BI 指数水平比较观察组治疗后NIHSS 评分低于对照组，而BI 指数水平较高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS 评分和BI 指数水平比较（分，）

表1 两组治疗前后NIHSS 评分和BI 指数水平比较（分，）

组别 n对照组观察组50 50 tP NIHSS治疗前 治疗后 t P 16.22±1.49 16.35±1.61 0.419 0.676 11.32±1.34 8.57±1.06 11.381 0.000 17.290 28.539 0.000 0.000 BI 指数治疗前 治疗后 t P 54.31±5.59 54.43±5.71 0.106 0.916 66.91±6.22 73.28±6.84 4.872 0.000 10.654 14.959 0.000 0.000

2.2 两组治疗前后氧化损伤指标水平比较 治疗后，观察组患者SOD 水平高于对照组，而MDA 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后氧化损伤指标水平比较（）

表2 两组治疗前后氧化损伤指标水平比较（）

组别 n对照组观察组50 50 tP SOD（U/ml）治疗前 治疗后 t P 74.61±7.82 74.53±7.59 0.052 0.956 89.64±8.56 95.42±9.27 3.239 0.000 9.166 12.329 0.000 0.000 MDA（μmol/L）治疗前 治疗后 t P 15.18±1.56 15.23±1.63 0.157 0.876 10.74±1.14 8.76±1.02 9.153 0.000 16.249 23.793 0.000 0.000

2.3 两组预后良好率比较 观察组预后良好率为74.00%（37/50），高于对照组 52.00%（26/50），差异有统计学意义（χ2=5.191，P=0.023）。

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为6.00%，略高于对照组的4.00%，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

有数据分析显示60%~80%的脑卒中患者均为ACI，且每年因ACI 入院就诊患者数量呈不断上升趋势，已成为威胁中老年生命健康安全的重要因素。病理学研究显示，ACI 患者病灶区域由中心区域及其周围的缺血半暗带组成，中心区域由于血液供给中断时间较长，神经元细胞多已完全坏死，但缺血半暗带由于存在较为丰富的侧支循环，其细胞损伤仍存在一定可逆性，这亦是临床治疗ACI 的病理学基础[4]。尽快疏通狭窄、阻塞的动脉血管可有效恢复梗阻区域的血液灌输，减少神经元细胞凋亡、坏死，能有效改善患者神经功能。

静脉溶栓是目前临床治疗ACI 最为安全有效的一种治疗手段，而rt-PA 属于第二代静脉溶栓药物，其药物实质为含有526 个氨基酸的糖蛋白，赖氨酸残基与纤维蛋白结合有可激活纤溶酶原，从而促使凝集的血栓溶解[5]。相较于传统溶栓药物，rt-PA 具有特异性强、安全性高等特点，是目前临床首选的溶栓药物，但溶栓治疗具有较为严格的时间窗限制，临床医生需要准确把握其适应证，且rt-PA 较为昂贵，这亦在一定程度上限制了大范围使用[6]。

目前多个国家和地区的ACI 诊疗指南中均建议使用0.9 mg/kg 剂量进行治疗，但近些年有相关报道提示0.6 mg/kg 的rt-PA 用量亦能达到较好临床治疗效果，而降低用量还能进一步降低出血风险和患者经济负担。因此，本研究进一步分析上述两种药物用量治疗ACI 的临床疗效和安全性差异。本研究结果显示，接受0.9 mg/kg 剂量治疗的观察组患者治疗后NIHSS 评分低于接受0.6 mg/kg 剂量治疗的对照组，而BI 指数水平和预后良好率均较对照组高。这表明标准剂量rt-PA 的临床疗效优于小剂量rt-PA 治疗，更能有效改善患者神经功能预后。观察组治疗后SOD 水平高于对照组，而MDA 水平低于对照组，表明观察组治疗后氧化损伤改善情况优于对照组，这可能与标准剂量rt-PA 治疗溶栓速度较快有关，越早恢复病灶区域的功效、供氧越有利抑制神经元细胞凋亡。对比两组不良反应发生情况，虽然对照组不良反应发生率较低，但两组组间比较差异无统计学意义，这表明小剂量rt-PA 治疗在提高用药安全性方面并无明显优势。综上所述，与0.6 mg/kg 剂量rt-PA 静脉溶栓治疗相比，0.9 mg/kg 标准剂量给药在改善患者预后方面仍有较大优势，该剂量可作为首选给药剂量。