醒神通窍针法治疗卒中后失语症的临床研究

叶青 杨婷 周亮 章丽雅 张利 叶祥明

浙江省人民医院康复医学中心 杭州医学院附属人民医院康复医学科 浙江省康复与运动医学研究所 杭州 310014

失语症是脑卒中后常见的并发症和后遗症，发生率约为30.25%～42.40%，其中15%的患者长期伴有失语症，严重影响患者的生活质量[1]。脑卒中失语症的治疗是目前国内外康复医学亟待解决的问题之一，但目前尚无疗效确切的针对性药物，言语语言治疗（speech language therapy，SLT）结合针刺治疗是目前失语症康复探索的方向之一。有临床研究表明，脑卒中后失语症患者存在着不同程度的注意缺陷，主要表现在注意力的维持、定向、分配和警觉下降，而且注意缺陷与言语加工受损相互作用，两者共同促成了失语症患者的言语障碍和听理解障碍[2]。临床上传统的常规针刺治疗失语症以言语器官功能的改善为重点，较少关注针刺对患者注意网络的影响。目前有少量针刺研究探索心神调理对卒中后失语症的影响[3-4]，但针法的选择未统一，也未探讨可能的作用机制。本研究采用醒神通窍针法，以心神为共同关注点，利用注意网络测试（attention network test，ANT）检测其对卒中后失语症患者注意网络的影响及对语言功能的作用，验证该针法的疗效并探讨可能的作用机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年4月至2021年3月浙江省人民医院康复医学中心诊治的脑卒中后失语症患者60例。根据R语言中的PWR包对研究中所需样本量进行分析，借鉴柳刚等[5]的研究报告结果，预设独立样本t检验差异分析的效应量d=0.67，并预设统计检验力1-β=0.8，显著性水平α=0.05，结果表明每组至少需要被试29名。本研究经浙江省人民医院伦理委员会审批通过（伦理批件号：2019KY229）。

1.2 纳入标准 （1）首次发病，单发病灶，病程小于3个月；（2）年龄45～65岁，右利手；（3）生命体征稳定，发病前语言功能正常，能完成相关治疗及测评；（4）对本研究知情同意，并签署相关文件。

1.3 排除标准 （1）发病前有导致言语功能障碍的其他疾病，如听力障碍、精神发育迟缓等；（2）此次发病前有其他导致认知功能障碍的疾病，如阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病性痴呆等；（3）合并严重的重要脏器疾病；（4）既往有吸毒、酗酒史。

1.4 患者分组 所有入组患者经头颅影像学检查证实符合脑卒中诊断标准[6]，并依据中国康复研究中心汉语标准失语症检查（China Rehabilitation Research Center aphasia examination，CRRCAE）明确诊断为失语症[7]。通过随机数字表法将其分为研究组和对照组，两组各30例，同时根据患者自发言语的流畅与否，进一步将研究组分为流畅性失语组16例与非流畅性失语组14例。对照组采用常规针刺法，研究组采用醒神通窍针法。治疗前两组患者的年龄、病程时间和简明精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评分差异无统计学意义（P＞0.05），性别、疾病类型、失语症类型差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.5 方法 两组患者均接受专业言语治疗师一对一SLT[8]，治疗内容根据CRRCAE评估所提示的患者言语障碍的类型，从听、说、读、写、算等方面中选择患者能力较弱的方面进行治疗。SLT治疗时间持续30min/d，每周5d，连续4周。

1.5.1 对照组 采用常规针法治疗[9]，选用苏州针灸用品有限公司生产的0.25×40mm一次性无菌针灸针，取穴：金津、玉液、风池、通里、廉泉穴。操作：（1）金津、玉液：点刺，隔2d一次；（2）风池：斜刺0.5～0.8寸（向喉结方向）；（3）通里：直刺0.3～0.5寸；（4）廉泉：直刺0.5～0.8寸（向舌根方向）。进针后均予手法得气（除外金津、玉液穴），每次留针30min，1次/d，每周5d，连续4周。

1.5.2 研究组 采用醒神通窍针法治疗[10]。针具同前，取穴：四神聪、本神、神庭、廉泉、心俞、神堂、神道、灵道穴。操作：（1）四神聪、本神、神庭：进针后保持针体与皮肤呈15°角，得气后以200次/min左右的频率小幅度捻转。 每隔10min行针1次，重复3次；（2）廉泉穴：齐刺法进针后在廉泉穴各旁开0.5寸处进针，三处均向舌根方向斜刺1寸，予平补平泻法，酸麻胀感至舌根，以患者耐受为限；（3）心俞、神堂、神道：取患侧卧位，进针后行提插捻转补法；（4）灵道穴：取健侧，行提插捻转泻法令其得气。所有穴位每次留针30min，1次/d，每周5d，连续4周。

1.6 评定方法 所有患者在治疗前及治疗4周结束后采用CRRCAE评估语言功能，用ANT评估注意网络功能。

1.6.1 CRRCAE 该量表是根据发达国家的失语症评估量表汉化而来，不仅遵循了失语症检查的基本理论及框架，而且结合了我国的实际情况，在我国的失语症评估检查中运用最为广泛，其内容主要包括听、说、读、写、算等方面[7]。

1.6.2 ANT ANT是经典的神经心理学测试工具，用于脑注意网络的评估[11]。应用ANT经典范式来评估注意网络系统三个维度的功能：警觉性、定向力和执行控制能力。该测试参照Fan等[12]的研究设计，应用E-prime实验软件编程。在电脑屏幕中会呈现4种不同刺激和3种类型的靶刺激，包括注视点 （“+”）、提示（“*”），4种不同刺激分别为：不出现（无暗示）、在屏幕中心点上下同时出现（双重暗示）、在中心点上下分别出现（空间暗示）、在中心点出现（中心暗示）；靶刺激为“←”或“→”，3种类型分别为：居中单箭头、一行5个箭头的中间箭头，其方向与周围箭头一致、与周围不一致。见图1。

图1 四种不同刺激及三类不同靶刺激Fig.1 Four different stimuli and three different target stimuli

实验过程如下：首先在屏幕中心呈现一个注视点；其次提示信号呈现；第三提示信号消失，注视点再次呈现；第四要求反应的靶刺激呈现，受试对象按键反应后靶刺激立即消失，下一轮实验开始。实验包括336轮，包括练习24轮和正式实验312轮，共30min，分为3个部分，中间可休息5min。实验中按照是否呈现提示条件，分为有/无提示条件，有提示条件可以加快受试对象的反应速度，缩短反应时间 （reaction time，RT），具有引起警觉的作用。按照提示的位置与靶刺激呈现位置是否一致，分为有效/无效位置提示条件，当提示与随后出现的靶刺激位置一致时，即产生定向作用。按照一行5个箭头的中间箭头方向与周围箭头是否一致，分为方向一致/不一致的靶刺激条件，当靶箭头方向与周围箭头不一致，注意网络需要解决这种冲突，以完成执行控制活动。上述条件以相同概率随机出现在整个实验中，实验任务要求受试对象迅速判断靶箭头的朝向（左或右）并按键表示。在此过程中记录RT和正确率，并计算警觉时间、定向时间和执行控制时间，警觉时间为有提示条件和无提示条件RT之差，定向时间为有效位置提示条件和无效位置提示条件RT之差，执行控制时间为方向不一致靶刺激条件和一致靶刺激条件RT之差。执行控制能力由执行控制时间来衡量，执行控制时间越短说明执行控制能力越好。

1.7 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，治疗前、治疗后以及治疗前后差值，符合正态分布，满足方差齐性，对治疗前组间比较、治疗前后组内比较、治疗后组间比较及治疗前后差值的组间比较均进行t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与研究组治疗前后ANT指标比较 治疗前研究组及对照组警觉时间、定向时间、执行控制时间、总反应时间、正确率差异无统计学意义（P＞0.05）。

与治疗前比较，治疗后对照组患者警觉时间、定向时间、执行控制时间、总反应时间及正确率差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，研究组患者警觉时间增加，执行控制时间及总反应时间减少，正确率提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；定向时间差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，研究组警觉时间、执行控制时间、总反应时间及正确率治疗前后差值差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组优于对照组；在定向时间方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后ANT指标比较（±s）Tab.2 Comparison of the results of ANT between two groups before and after treatment（±s）

表2 两组患者治疗前后ANT指标比较（±s）Tab.2 Comparison of the results of ANT between two groups before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，*P＜0.05;compared with control group，△P＜0.05

组别 例数警觉时间（ms） 定向时间（ms） 执行控制时间（ms） 总反应时间（ms） 正确率（%）治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值研究4.15±2.94△对照组 30 20.71±4.29 27.63±4.40*△6.92±3.51△32.76±7.00 34.39±7.10 1.75±0.81 148.81±25.09组 30 20.13±4.49 22.22±5.52 2.17±2.56 34.08±6.21 35.53±6.40 1.51±0.50 129.00±19.50*△19.76±12.17△841.24±78.96 796.11±73.14*△45.05±15.85△75.88±7.79 80.04±6.92*△137.82±22.40 130.12±18.50 7.68±7.31 833.82±90.28 800.19±83.75 33.57±10.97 76.88±5.82 79.55±7.24 2.67±4.62

2.2 对照组与研究组治疗前后CRRCEA评分比较 治疗前研究组及对照组CRRCEA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组患者的CRRCEA各项评分均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组治疗后听理解、复述、命名和阅读上的评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，研究组听理解、复述、命名和阅读治疗前后差值差异均有统计学意义（P＜0.05），且研究组优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后CRRCAE评分的比较（±s，分）Tab.3 Comparison of scores of CRRCAE between two groups before and after treatment（±s，scores）

表3 两组患者治疗前后CRRCAE评分的比较（±s，分）Tab.3 Comparison of scores of CRRCAE between two groups before and after treatment（±s，scores）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，*P＜0.05;compared with control group，△P＜0.05

组别 例数听理解 复述 命名 阅读治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值研究组 30 36.47±19.97 17.13±8.12△对照组 30 37.67±20.20 53.60±20.20*△17.13±12.68△47.86±24.04 67.33±18.18*△49.03±22.07*11.37±5.26 48.30±24.73 60.32±19.98*19.48±13.13△36.20±26.35 54.60±26.81*△28.40±13.79△30.33±21.99 47.47±23.95*△12.02±7.16 46.63±22.09 58.82±21.48*12.19±4.27 29.47±21.67 47.47±23.28*12.62±5.36

2.3 研究组亚组治疗结果 研究组亚组分析中，治疗前流畅性失语组与非流畅性失语组两组患者CRRCAE各项指标评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CRRCEA各项指标评分较治疗前均有提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中流畅性失语组治疗后听理解、复述、阅读三方面评分优于非流畅性失语组，差异有统计学意义（P＜0.05）；命名方面两组治疗后评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与非流畅性失语组比较，流畅性失语组治疗前后差值在听理解、复述和阅读方面，差异有统计学意义（P＜0.05），流畅性失语组优于非流畅性失语组；在命名方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 研究组亚组治疗前后CRRCAE各指标评分的比较（±s，分）Tab.4 Comparison of CRRCAE between two groups before and after treatment in subgroups of the study group（±s，scores）

表4 研究组亚组治疗前后CRRCAE各指标评分的比较（±s，分）Tab.4 Comparison of CRRCAE between two groups before and after treatment in subgroups of the study group（±s，scores）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，*P＜0.05;compared with control group，△P＜0.05

组别 例数20.75±5.00△非流畅性听理解 复述 命名 阅读治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值流畅性失语组 16 37.72±18.47 58.03±17.48*△24.31±6.77△45.63±21.04 70.06±20.34*△失语组 14 36.75±17.49 54.21±17.84*17.46±4.32 43.14±21.39 62.36±21.73*24.44±5.02△36.75±27.00 58.94±25.71*22.19±6.86 28.72±22.68 50.09±23.584*△19.21±4.14 35.14±37.48 56.43±28.84*21.29±5.67 31.25±22.55 49.36±23.43*17.39±3.04

3 讨论

失语症是指由于脑损害引起的语言能力的丧失和损害，对交流符号的运用和认识发生障碍，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或多方面功能障碍[13]。卒中后失语是临床常见的症状，但有效的治疗手段较少，目前尚无指南推荐的药物，临床药物研究主要集中在神经递质的调控方面，包括调节脑内去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱等神经递质的药物，但在不同类型失语症中治疗效果差异较大，且容易合并不良反应，因此临床使用率低。而失语症的中药治疗所用方剂种类、剂量差异较大，疗程从15d到3个月不等[14]，个体化差异较大，临床应用较难统一标准。传统的SLT是临床上唯一被广泛认可的治疗手段，国外指南将其作为卒中后失语症的标准治疗。研究表明，高强度、高剂量或更长时期的SLT治疗可能有益的，但高强度和高剂量的干预适应人群较少[8]。将SLT与其他治疗手段相结合，以提高失语症患者的临床疗效一直是语言康复探索的方向。目前研究以神经调控技术经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）两种方式最多，小规模临床研究证实，以上方式与SLT联合治疗对患者的语言康复有促进作用[15]，但TMS和tDCS所需设备相对昂贵，因而大规模临床推广受到限制。针刺治疗作为我国传统医疗的主要手段之一，具有简单、廉价、易操作、易推广等特点。随着近几年针刺治疗卒中后失语在国内的普及，传统针刺[16]、靳三针疗法[17]、头针疗法[18]、舌针疗法[19]等不同针刺治疗运用于卒中后失语症的临床疗效得到肯定。现今针刺治疗失语症的难点已不在证实其临床有效性，而在于运用不同针刺方法寻找更为有效的治疗方式，并探索其可能的作用机制。

有研究表明，失语症虽然以语言功能受损为主要表现，但单纯语言学模型不能解释失语患者的某些表现，如部分失语症患者在不同环境中对语言性任务的完成度差异较大，在安静环境中可以顺利通过语言测试，但在吵闹环境中，会表现为明显的听理解障碍及自发言语流畅度的下降[2]。这就说明，患者执行语言任务的完成度与干扰因素有关，安静的环境干扰因素比较少，对注意力的要求也较低；而在吵闹环境中，干扰的因素比较多，患者需要排除其他信息的影响，选择语言任务相关的信息，对注意力的要求也就更高。语言表达是脑高级功能，是对多项认知任务同时进行综合处理的过程，注意力就是完成语言任务的一个必要条件。正常的个体可以同时间处理多种语言信息，包括字体、颜色、音量等。注意网络作为一个认知系统，可细分为三个维度，即警觉、定向和执行控制能力，其功能具有可塑性[2]。已有研究证实，注意训练可以改善流畅或非流畅性失语症患者的语言功能[20-21]。本研究中以醒神通窍针法与常规针刺法进行对比，发现醒神通窍针法在语言康复中能够取得更好的治疗效果，作用机制可能与其在注意网络中的作用相关。醒神通窍针法治疗后，患者注意网络的警觉时间和执行控制能力均明显改善，提示该针法对注意网络具有正性调节作用。其中警觉时间的增加表明患者大脑皮层的觉醒程度改善，对外界语言环境变化的敏感性增强；执行控制时间、总反应时间的减少和正确率的增加，意味着患者对外界语言信息的加工处理能力提高，执行的效率及准确性改善。

回归到中医学原理方面，中风后失语在传统医学中属于“语謇”“不语”“舌强”等范畴，是因风、痰、火、瘀阻滞经络，上扰神明，脑神失司，神不导气，阻于舌窍所致[22]。针对病因而言，治疗应以醒神通窍、通脑活络、通关利窍为主，因此醒神通窍针法通过针刺头部的四神聪、本神、神庭，以及位于咽喉要道的廉泉，同时选用心的背俞穴，即位于督脉及膀胱经上的神堂、神道穴，以及心经的经穴，完全遵循了 “心主神明……并开窍于舌”以及“脑为元神之府”的经典中医理论[23]。治疗后不仅达到了开窍醒神增智的目的，关注了神的调理，也关注了心之开窍器官的恢复，更加有利于语言功能的恢复。

进一步针对研究组的亚组分析提示，流畅性失语组较非流畅性失语组在听理解、复述、阅读方面呈现更好的治疗效果，考虑可能与本实验中入组的流畅性失语患者（8例传导性失语、8例经皮质感觉性失语）病情相对较轻，同时合并轻度认知水平障碍相关；而非流畅性失语组患者 （6例运动性失语、8例经皮质运动性失语）注意网络的变化幅度不及流畅性失语组。进一步提示醒神通窍针法对失语症患者语言功能的改善可能部分通过认知水平的提高来发挥作用，其与注意网络效率的提高可能存在着一定的相关性。

综上所述，醒神通窍针法基于经典中医理论，与现代医学脑高级功能改善之间有着共同的表征，能够提高脑卒中后失语症患者脑注意网络的警觉时间及执行控制能力，进而促进患者语言功能的恢复，适合临床应用及推广。但本研究样本量较小，失语症类型选择尚不全面，后续将进一步扩大研究样本量，纳入更多类型的失语症患者，并结合脑功能相关检查，进一步明确针刺效应的具体机制。