融入中医特色的失眠认知行为治疗干预慢性失眠患者的临床疗效评价

麦润汝，徐碧云，黄嘉瑜，蔡庆豪，孙玉姣，杨志敏

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.广东省中医院芳村医院睡眠障碍科，广东广州 510120）

失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）是目前治疗失眠的一线非药物治疗方法，目前已广泛用于治疗不同类型的失眠症。James等[1]进行了CBT-I治疗慢性失眠的系统评价，结果提示CBT-I治疗可以缩短睡眠潜伏期，缩短觉醒时间，增加总睡眠时间，提升睡眠效率，在随后的随访中改善持续存在，且无副作用报告。CBTI也可用于失眠共病躯体疾病或精神疾病的患者[2]，对癌症共病失眠患者也有肯定疗效[3]。

近年来我国也开展了多项关于CBT-I的使用及实施的研究[4-5]，目前CBT-I在临床实践中存在诸多困难[6]，其面临的最大挑战是其可行性。作为临床循证证据最强的具有西方文化特点的认知行为治疗，在中国的实行需要适应中国的文化[7]及中国慢性失眠人群的特点，以增强其可行性及临床疗效[8]。中医内涵中国传统文化的精髓，在中国慢性失眠人群特点上已有较深入的研究[9]。两者的有效结合势必有利于临床的可实施性及有效性。

广东省名中医杨志敏教授根据《黄帝内经》理论提出“和态健康观”[10]构建中医健康模型，用以调整人体本身内部脏器之间、人与社会、自然之间的协调、和谐以及统一，进而达到防病、治病的目的。因此将中医睡眠健康管理的措施融合于CBT-I治疗中，以调和人体气机，恢复患者的昼夜节律，让睡眠自然回归。

本研究采用回顾性分析，在CBT-I中融入中医睡眠健康管理的措施，观察该治疗方法对慢性失眠的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源为2018年7月至2019年6月在广东省中医院睡眠障碍科就诊的慢性失眠症患者，愿意并可以完成整个治疗的患者。共纳入40例患者，其中男女比例为16∶24；年龄22~60岁，平均（35.5±10.0）岁；文化程度初中5名，高中10名，大专7名，本科14名，研究生以上4名；以失眠病程区分：3个月~1年内患者15名，1年~10年内患者15名，10年以上患者10名。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《ICD-10》[11]编码F51.0非器质性失眠症的诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》第二版[12]不寐的诊断。

1.2.3 体质判断标准 依据中医体质分类与判定标准（ZYYXH/T 157-2009）

1.3 纳入标准

符合失眠症中西医诊断标准；①失眠病程3月以上；②年龄在18~65岁之间；③无引起失眠症的重大器质性疾病及重大精神心理疾病；④文化程度为初中以上；⑤愿意并可以完成整个治疗的患者。

1.4 排除标准

①妊娠或哺乳期妇女或近期有生育要求的妇女；②生命体征不稳定者；③精神发育迟滞者、酒精或物质滥用或依赖、自杀倾向者。

1.5 干预方法

由已获得睡眠认知行为治疗相关资质并同时具有睡眠医学及心理学专业背景的中级职称以上的医生完成，保证治疗的高效优质实施。

中医睡眠健康管理：重在培养患者的自我管理疾病能力，从改变生活方式入手，主动地参与到治疗的各项决策中来，恢复健康的生活。在加强患者的自我管理的主动性及依从性上，团体建立了治疗组的微信群，实施患者间一对一的互帮互助的模式，充分调动参与者干预的积极性，微信群中发布睡眠健康宣传手册、睡眠卫生教育资料、中医食疗调养资料。设置打卡小程序，完成“子午觉”、慢跑、沐足、穴位贴敷等健康干预措施均实行自主打卡。

具体中医健康干预措施包括以下内容：

（1）个体治疗设置

①提倡睡“子午觉”：顺应自然节律，建议子时就寝，午休以半小时内为宜。

②慢跑：促进人体阳气的生长。卯时晨起慢跑20 min，每周4~6次。

③中药沐足：以“降其逆、通其滞”[13]为治则，配合患者体质特点选用中药沐足的方式引导阳气入阴气，阴阳合则寐。酉时用沐足药包加热水（37～45℃）泡脚（水位超过脚踝）20 min，每周至少3次。注意脚部保暖，皮肤过敏及糖尿病患者慎用。虚火上浮型患者使用安神沐足包（玫瑰花、合欢花等），阳虚型患者使用固肾沐足包（桑寄生、菟丝子等），湿热型患者使用祛湿沐足包（藿香、薄荷等）。

④穴位贴敷：贴敷药物由肉桂、吴茱萸等组成，经干燥、粉碎，过百目筛。患者使用时将药粉与姜汁混合成膏状体，置于贴敷纸中央，用穴位贴敷纸贴敷神阙穴、关元、双足三里穴。贴敷时间15～30 min。若期间有瘙痒感或灼热感等不适感立即自行取下。3～4 d 1次。每周2次。皮肤过敏者慎用。

（2）团体治疗设置

①治疗在广东省中医院芳村分院睡眠障碍科心理治疗室进行，共5次治疗，由1次个体访谈及4次团体治疗组成。

第1次（个体）：面对面个体访谈，失眠的评估及个人治疗目标的制定，填写睡眠日记。

第2~5次：均为团体治疗。由1名团体领导者带领，纳入组员为5～8人，频率为每周1次，每次90 min，持续4周，每周填写睡眠日记。

第2次治疗：睡眠卫生教育、中医睡眠健康管理，根据基线设定个人的睡眠限制时间、刺激控制。

第3~4次治疗：中医睡眠健康管理、认知干预、放松训练、刺激控制、睡眠限制，回顾及分析睡眠日记。

第5次治疗：回顾及分析睡眠日记、回归分析、处理患者未完善情况。

团体治疗的整个过程均围绕个体及团体治疗的目标进行。

②团体结束后随访：治疗结束后1月内持续填写睡眠日记，每2周随访1次，随访中根据患者情况给予相应指导建议以巩固疗效。

1.6 疗效评价指标

主要疗效评价指标：采用匹兹堡睡眠质量指数（pittsburgh sleep quality index，PSQI）评估患者的睡眠质量。次要疗效评价指标：睡眠信念与态度量表（dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale，

DBAS-30）评估患者对睡眠的认知改善情况，症状自评量表（psychological symptom checklist，SCL-90）评估躯体疾病患者的精神症状，Epworth嗜睡量表（the epworth sleeping scale，ESS）评估患者的白天精力。分别于干预前、干预实施结束后各评定1次。治疗结束后1个月随访时再次评估PSQI以追踪评估患者的睡眠质量。睡眠日记持续用于指导治疗及观察疗效。

1.7 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后PSQI量表总分及其各因子得分比较

通过单因素重复测量方法进行统计，经治疗后，特别是随访1个月患者在PSQI总分、主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠药物、白天功能紊乱评分方面均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）；而在睡眠紊乱方面未见明显改善，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后及随访的PSQI总分及各因子分比较（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI total score and factor scores before and after treatment and follow-up

表1 患者治疗前后及随访的PSQI总分及各因子分比较（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI total score and factor scores before and after treatment and follow-up

时间治疗前治疗后1个月随访F值P值PSQI总分13.75±3.22 10.83±3.85 8.63±3.64 43.895 0.001主观睡眠质量2.60±0.63 1.40±0.74 1.38±0.70 71.303 0.001睡眠潜伏期2.70±0.65 1.90±0.84 1.50±0.78 40.444 0.001睡眠持续性1.83±1.08 1.40±0.98 1.20±0.84 12.656 0.001睡眠效率2.38±1.13 2.47±0.96 1.63±0.77 12.155 0.001睡眠紊乱1.58±0.68 1.45±0.50 1.33±0.57 2.910 0.069睡眠药物1.55±1.43 1.23±1.42 0.93±1.19 5.918 0.009白天功能紊乱1.18±0.90 1.13±0.94 0.83±0.71 4.120 0.028

2..2治疗前后DBAS-30量表总分及各因子得分比较

经治疗后患者在认知结果、睡眠控制、睡眠需求、归因方式、睡眠实践评分方面均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 患者治疗前后DBAS-30总分及各因子分比较（±s，分）Table 2 Comparison of DBAS-30 total score and factor scores before and after treatment

表2 患者治疗前后DBAS-30总分及各因子分比较（±s，分）Table 2 Comparison of DBAS-30 total score and factor scores before and after treatment

时间治疗前治疗后t值P值95%CI总分74.65±16.48 95.58±12.73-6.995 0.001-26.976~-14.874认知结果15.95±3.88 21.80±4.90-6.684 0.001-7.620~-4.080睡眠控制16.25±4.18 23.18±5.30-7.339 0.001-8.833~-5.017睡眠需求8.08±2.71 9.18±2.16-2.973 0.005-1.848~-0.352归因方式5.55±1.52 6.90±1.34-4.970 0.001-1.899~-0.801睡眠实践22.93±5.95 28.78±3.89-6.386 0.001-7.703~-3.997

2.3 治疗前后SCL-90评分比较 治疗后患者在SCL-90评分方面均有改善，差异有统计学意义（P<0.05），而在ESS未见明显改善，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 患者治疗前后相关指标比较（±s，分）Table 3 Comparison of SCL-90 and ESS score before and after treatment

表3 患者治疗前后相关指标比较（±s，分）Table 3 Comparison of SCL-90 and ESS score before and after treatment

时间治疗前治疗后t值P值95%CI SCL-90 170.87±55.86 139.33±35.43 3.999 0.001 15.592~47.508 ESS 8.80±5.73 7.75±3.99 1.343 0.187-0.519~2.569

3 讨论

传统的CBT-I治疗，患者配合程度欠佳、依从性偏低[14]，影响CBT-I治疗实施的可行性。传统CBT-I治疗中患者出现的白天疲劳是导致治疗依从性差的一重要原因[15]，目前需要研究有效的策略来缓解患者白天的疲劳以提高患者依从性及临床疗效[16]。杨志敏教授根据《黄帝内经》提出应用“昼精夜暝”[13]的理论指导失眠患者的治疗，认为慢性失眠人群治疗的切入点在于提高患者的白天功能状态，这一观点恰好解决了目前CBT-I实施的困境。在CBT-I中融入中医睡眠自主健康管理的措施，提升患者白天的阳气，以调和气机，促进人体精血化生，恢复患者的昼夜节律，让睡眠自然回归，从根本上防止复发。具体的措施包括：①在临床实施上，我们侧重中医健康管理的干预，指导患者健康的生活方式。②在改善患者白天精神状态方面，按照体质偏颇予以食疗及卯时慢跑用于促进人体白天阳气的生长，阳气生利于精血生化，阳长阴生，激发患者晨起精神状态。有研究支持CBT-I治疗加上一个有监督的锻炼，能降低失眠症的严重程度，而且能大幅和有意义地减少了疲劳和压力[17]。与传统CBT-I不同的是本研究强调“子午觉”，患者中午小憩有利于午后精力恢复，白天小睡也利于人的长期记忆功能[18]。③在促进夜间睡眠方面，在酉时用沐足、穴位贴敷等宁神之法利于引导阳气入阴，阴阳合则寐。以上干预均可促进患者“昼精夜暝”状态的恢复。本文的回顾性临床分析，也证实融入中医特色的CBT-I治疗能够减低PSQI的总分、主观睡眠质量及白天功能紊乱等因子分，既改善了患者睡眠质量，同时也改善了患者白天功能状态。

融入中医特色的CBT-I治疗还能更高效、快捷地与患者建立治疗联盟，增强患者的治疗信心。传统CBT-I一般在治疗4～8周才能看见疗效，睡眠改善速度慢是影响治疗依从性的另一大原因[15]。传统CBT-I在治疗初期使用睡眠限制疗法时[19]，甚至可能出现患者失眠及情绪症状的加重，其中有研究指出，2个大型线上CBT-I的治疗完成率仅为51%[20]和38.8%[21]，可能与治疗初期效果不理想，患者自我体验感不良，导致治疗依从性差有关。在本组病例中，患者在治疗初期躯体及情绪症状均得到较快的改善，依从性高，我们认为这部分的改善也得益于有效的中医健康管理干预措施。在4周的治疗结束时SCL-90及PSQI评分治疗后均明显降低，且在后续的1月后的随访中患者的睡眠情况得到持续的改善。

中医的整体观念中认为人的思维和身体是融合的[22]，身体的改善和患者的失眠及情绪的改善也是统一及融合的。患者经治疗后对睡眠的期待有明显的改变，不再恐惧或担忧失眠，对药物的依赖及担忧明显减少，治疗后DBAS评分明显下降，认知及心态上的改变能使患者持续获益。

纳入研究的患者中存在白天疲劳，但患者治疗前ESS小于10分，提示患者无明显白天思睡，可见患者在睡眠改善后白天思睡程度较前无统计学意义上的改善。同时失眠患者的日间功能紊乱并不等同于睡眠呼吸暂停综合征患者所表现出来的白天嗜睡状态，故ESS用于评估失眠患者白天功能可能不恰当。PSQI中包含白天功能紊乱因子，更合适于评估失眠患者白天功能状态，而本组患者PSQI中白天功能紊乱因子治疗前后对比具有统计学意义，可认为该治疗方法在缓解患者白天疲劳方面有效。

总的来说，融入中医的睡眠健康管理方式的失眠认知行为治疗能够改善慢性失眠患者的睡眠质量、白天功能状态及睡眠认知。引入中医调治睡眠的理论，制定符合我国慢性失眠患者的睡眠认知行为治疗方案是有效的，对预防复发及患者健康状态有更好及更持续的效果。本研究的不足之处在于本研究是单项回顾性研究，并未设置对照组，同时所评估指标均为主观评估指标，后期研究中将进一步加入睡眠呼吸监测等更多客观指标进行系统评价。