MRI与经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术对不同PSA水平前列腺癌患者的诊断效能比较

吴汉潮 张雄伟 王强 张荣隆 吴惠凤

前列腺癌可导致患者排尿困难、会阴部疼痛，还易发生骨转移，病死风险也较高[1]，早期诊断较为关键。作为前列腺癌的诊断金标准，前列腺穿刺活检术发挥重要作用，但传统前列腺穿刺活检存在一些不足，如定位不准确、过度穿刺等，可给患者带来较大痛苦，让患者不易接受[2]。而直肠超声引导下前列腺穿刺活检是通过超声引导，得到病灶组织实时图像，不仅可提升对病灶的定位精准度，提高穿刺准确度，缩短操作时间，还可避免过度穿刺，减轻患者痛苦，现已被广泛用于临床[3]。但即便是在超声引导下，也有一定创伤。影像学方法也是前列腺癌的主要诊断技术，包括核磁共振成像(MRI)、电子计算机断层扫描(CT)等，但相比于其他影像学方法，MRI具有无创及更加直观、精准等优点，且在临床分期中可发挥关键性判断作用[4]。除此之外，血清学指标的变化也是诊断前列腺癌的重要参考，如前列腺特异性抗原(PSA)是常用诊断筛查指标之一，且PSA水平下诊断前列腺癌的价值各异[5]。结合MRI和PSA的优势及局限，考虑将二者联合用于前列腺癌的诊断对提高检出准确率有一定价值。本研究重点在比较不同水平PSA下MRI与经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术诊断前列腺癌价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在研究设计及实施获得医院伦理委员会批准同意后，前瞻选取2018年9月至2020年6月医院接受前列腺指诊、PSA检测、超声或电子计算机断层扫描(CT)影像检查后高度疑似前列腺癌的90例患者为研究对象，全部患者及家属对此次研究的实施内容知情，并签署研究知情同意书。90例高度疑似患者年龄49～90岁，平均年龄(69.51±3.51)岁；临床表现：排尿不尽50例，排尿费力65例，尿频57例，尿急35例。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①经直肠前列腺超声、MRI等检查提示前列腺存在异常结节；②接受前列腺穿刺活检术，且穿刺病理结果明确；③穿刺活检时间在MRI检查后3个月内；④穿刺活检前1周接受血清PSA检查，且PSA水平>4 ng/ml。(2)排除标准：①近1个月内接受前列腺穿刺活检、按摩和膀胱镜检查等；②检查前未接受内分泌、放疗等治疗；③带有动脉瘤夹的患者；④需要生命支持系统的患者；⑤合并癫痫的患者；⑥合并幽闭恐惧症的患者。

1.3 方法

1.3.1 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术:常规清洁肠道，术前3 d流质少渣饮食，术前1 d开始口服抗生素预防感染。穿刺时，患者取左侧卧位，并屈膝、屈髋，进行直肠指诊，放置带有穿刺架的超声探头[超声设备：bk flexFocus400(双屏双探头)]，观察前列腺及周边的声像图，并确定前列腺体积。利用超声确定穿刺线，进行穿刺(一次性活检针规格型号：MC1820;批号：REDR3690;生产企业：Bard Peripheral Vascular,Inc)，穿刺方案为“12+X”针，X”针数视情况而定，取出部分前列腺组织标本。

1.3.2 MRI检查:采用飞利浦Achieva1.5T(双梯度)磁共振扫描仪。全部患者检查前4～6 h禁食，均接受轴位、冠状位及矢状位高分辨T2WI序列、高b值弥散加权成像序列及动态增强扫描检查。参数设置：T2加权成像(T2WI)：重复时间4 100 ms、回波时间96 ms、层厚4 mm、层间距1 mm、视野20 cm，扫描范围包括全部前列腺组织和精囊腺。距阵224×384，并采用脂肪抑制技术。弥散加权成像序列：b值取0，800，1 200 s/mm2，重复时间3 600 ms、回波时间80 ms、层厚4 mm、层间距1 mm、视野26 cm、距阵128×128，定位线与轴位T2WI相一致。全部患者经高压注射器团注钆特酸葡胺注射液(Gadoter Acid Meglumine Salt Injection，生产批号200901BC，规格：15 ml∶5.654 g)0.2 ml/kg，注射流速2.5 ml/s，注射完毕后，使用20 ml 0.9%氯化钠溶液，且采用同样的流速进行冲管。检查结果由2名工作时间>5年的影像学医师或高级职称医师共同阅片，评价每一份病灶位置、范围等的情况，结果均经商议后达成一致，若出现异议，则由更高级别的医师进行阅片，以更高级别医师的意见结果作为最终结果。

1.3.3 血清PSA检测:采集患者入院时清晨空腹静脉血3 ml，进行离心处理，以3 000 r/min的离心速度共离心5 min，离心完毕后取上清液待检。使用mindray迈瑞的试剂盒，采用化学发光免疫分析法测定PSA水平。PSA正常参考值≤4 ng/ml，>10 ng/ml时提示患有前列腺癌的危险性增加。

2 结果

2.1 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检病理结果 90例高度疑似前列腺癌患者中，经穿刺活检后，确诊34例，检出率37.78%(34/90)。

2.2 前列腺癌和良性病变PSA水平 前列腺癌患者平均PSA水平为(143.25±12.35)ng/ml，良性病变患者平均PSA水平为(14.35±2.18)ng/ml，前列腺癌患者的平均PSA水平高于良性病变患者，差异有统计学意义(t=76.434，P<0.001)。

2.3 PSA水平分组及不同组别良、恶性检出情况 依据不同PSA水平分组，4 ng/ml

2.4 不同水平下联合MRI诊断前列腺癌的一致性分析 4 ng/ml

表1 不同水平下联合MRI诊断前列腺癌的一致性分析结果 例

2.5 诊断效能 相较于4 ng/ml

表2 不同PSA水平联合MRI诊断价值比较 %

2.6 典型病例 男，72岁。因“排尿困难5年余”入院。查体：指诊前列腺增大，表面光滑，中内沟消失，质地中等，左侧叶疑及结节。实验室检查：F-PSA 3.876 ng/ml↑,T-PSA 77.485 ng/ml↑，F/P(F-PSA/T-PSA)0.05↓。辅助检查：B超、MRI等。后行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术(病理提示为前列腺腺癌)，2个月后行腹腔镜下前列腺癌根治术(病理提示为前列腺腺癌)。临床诊断：前列腺癌。见图1。

3 讨论

直肠超声引导下前列腺穿刺活检不仅可得到病灶组织实时图像，还可大幅提升定位精准度，提高穿刺准确度，缩短操作时间，有效避免过度穿刺，同时能够提高检出率，利于早期诊断及时治疗[6-8]。但经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术仍有创，患者在穿刺后仍存在一定的并发症风险，应用仍有局限[9]。

本研究结果显示，90例高度疑似前列腺癌患者，经穿刺活检后，确诊34例，占比37.78%，提示前列腺癌发病风险较高，早期诊断与治疗尤为关键。血清肿瘤标志物是诊断恶性肿瘤的参考之一，不仅易于检测，还可判断疗效、预测肿瘤进展[10]。PSA是一种丝氨酸蛋白酶，现已被广泛用于前列腺癌的早期诊断和治疗效果监测[11]。一般情况下，前列腺腺泡内容物与淋巴系统存在屏障阻隔，而当存在肿瘤组织时，这道屏障将被破坏，前列腺腺泡内容物可进入至淋巴系统、血液中，从而可见外周血内PSA水平升高[12,13]。本研究结果显示，前列腺癌患者平均PSA水平高于良性病变患者，提示前列腺癌患者PSA水平存在明显升高的情况。并且有文献指出，不同PSA水平检出前列腺癌的几率存在差异，肿瘤组织越大，其侵袭上皮细胞及导管越多，可促使PSA进入血液中，导致水平进一步升高，因而PSA水平越高，前列腺癌风险越大，因此不同的PSA水平对前列腺癌的检出率也有差异[14]。虽然PSA已被证实可作为早期诊断前列腺癌的参考指标，但单一根据PSA水平进行诊断也存在一定不足，如经直肠超声、前列腺炎等均可使PSA水平升高，从而易出现假阳性，发生漏诊、误诊[15]。

影像学手段也是既往检查前列腺疾病的主要方法，如MRI即为常用影像学检查方法之一，不仅能够诊断前列腺癌，还可指导分期和临床治疗等[16]。MRI的软组织分辨率高，还可清楚区分前列腺各区。但MRI难以发现、鉴别中央带或移行带前列腺癌，并且前列腺出血、钙化、穿刺活检后均会影响MRI的检查结果，导致判断错误[17]。同时，有研究显示，病灶组织大小也会对MRI诊断前列腺癌的准确性产生影响[18]。因此，结合PSA和MRI的优势及局限，推测可将二者可联合应用，可能对提高早期诊断前列腺癌价值有积极意义，且不同的PSA水平联合MRI诊断的价值各异。

本研究结果显示，相较于4 ng/ml

综上所述，不同水平PSA联合MRI诊断前列腺癌均有其价值，且不同PSA水平联合MRI诊断的价值各异，随着PSA水平升高，其联合MRI检查诊断前列腺癌与经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术的一致性越好，诊断准确性越高。