经神经内镜行基底节区高血压脑出血治疗的临床研究

汪瑞 倪初源 孙一睿

基底节区高血压脑出血好发于幕上深部灰质核团，广义的基底节更是将红核、黑质、丘脑底核也纳入其中。随着人口老龄化，高血压脑出血的发病率居高不下，短期死亡率高达30%～60%，10年生存率仅为24%[1]，致死致残率高。骨瓣开颅清除血肿是既往的主要外科术式，但随着显微技术的发展和微创理念的深入，其中钻孔置管抽吸引流术，小骨窗(瓣)开颅经侧裂-岛叶入路血肿清除术，以及神经内镜下血肿清除术较传统骨瓣开颅，已明显展示出其优越性、有效性及安全性[2]。近年来神经内镜技术在各基层医院逐渐普及，在急诊脑出血手术中成为了除显微手术和立体定向手术之外的可选治疗方案。然而三种微创手术之间的疗效比较研究报道较少，本研究旨在探讨三种微创手术治疗基底节区高血压脑出血患者的临床疗效，为手术治疗基底节区高血压脑出血提供最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析黄山市人民医院2017年1月至2020年1月收住院的基底节区高血压脑出血患者115例，男79例，女36例；年龄33～87岁，平均年龄(58.9±9.9)岁；患者入院时收缩压(177.9±27.1)mm Hg，舒张压(100±17)mm Hg。3组一般资料比较(除术前血肿量和出血部位外)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合基底节区高血压脑出血的诊断标准[3]：A既往有高血压病史，发病时血压偏高(收缩压≥140 mm Hg)；B急性起病，伴随神经功能障碍,如头痛、恶心呕吐等颅高压表现，以及三偏征等；C CT或MRI证实基底节区出血，CTA或DSA进一步排除脑血管疾病，如动脉瘤、动静脉畸形等；②出血量30～100 ml；③手术治疗。

1.2.2 排除标准:①继发性脑出血，如肿瘤、血管病、外伤等；②术前有严重脏器功能衰竭及凝血功能异常。多脏器功能衰竭诊断标准[4]：A血气指标：PaO2<6.67 kPa(50 mm Hg)，PaCO2>6.67 kPa(50 mm Hg)；B血尿素氮>7.14 mmol/l(20 mg/dl);肌酐>353.6 μmol/L(4 mg/dl)；C胆红素升高:>171 μmol/L，或者每日升高>17 μmol/L。D凝血功能异常：血小板计数<50×109/L;凝血酶原时间(PT)>15 s；部分凝血活酶时间(APTT)>60 s；血浆纤维蛋白原<2 g/L；③术前脑疝以及脑干功能衰竭者。

1.3 治疗方法 患者入组后，主治医生应在24 h内施行血肿清除术。具体手术方式由主治医生根据患者病情及手术条件决定。科室人员均报名培训班规范与统一手术操作。具体如下：(1)钻孔组：术前根据冠状位、矢状位及横断位CT平扫结果评估血肿部位和形状，选择血肿距皮层最近点的非功能区为穿刺点，横向额纹切口或纵向颞部切口，垂直球形脑表面穿刺，引流管置于血肿中后1/3,术中抽吸出血肿的30%，术后复查头颅CT，酌情行尿激酶溶栓治疗(2万U/bid，夹管2 h后打开)，当引出80%以上血肿时，拔出引流管。(2)侧裂组：改良翼点入路，显微解剖Sylvian浅静脉，由M2双干之间的岛叶皮层进入血肿腔清除血肿。责任血管一般为豆纹动脉外，电凝处理。根据术中脑压情况决定是否去骨瓣减压。(3)内镜组：脑室额角穿刺点直切口，骨窗直径2～2.5 cm，切开硬膜、蛛网膜，电凝皮层后，置入内镜套筒，神经内镜(STORZ,硬质4 mm,0°)由深至浅缓慢吸除血肿。3组术后常规给予吸氧、止血、脱水降颅压、强化降压、营养支持等对症处理。

1.4 观察指标及疗效评定标准 6个月后死亡率及mRS预后评分：mRS评分分级标准：(1)mRS评分≤2分提示预后良好。(2)mRS评分≥3分提示预后差。

表1 Logistic回归模型中主要变量及其赋值

2 结果

2.1 3组基线特征比较 3组年龄、性别比、就诊时间、术前GCS评分、术前NIHSS评分、术前血压、既往高血压、糖尿病、脑卒史、吸烟饮酒史等组间均衡(P>0.05)，具有可比性。(2)其中术前血肿量(P=0.002)和出血部位(P=0.001)组间不均衡，为减小混杂因素影响，上述变量分别纳入多元逻辑回归分析，先行单因素分析，P<0.1进入多因素分析，P>0.1剔除。见表2。

表2 3组基线特征比较

2.2 6个月死亡危险因素的单因素分析及二项Logistic回归分析 先将和6个月死亡有关的可能危险因素进行单因素分析，手术方式、血肿清除率、术前NIHSS评分、术前GCS评分、颅内再出血、术中失血量及术后脑梗死这7项变量可能和6个月死亡有关(P<0.1)。将其纳入二元逻辑回归，行多因素分析。三种微创手术方式在降低基底节区高血压脑出血患者6个月病死率上差异无统计学意义(P>0.05)。(2)术前NIHSS评分越高，患者6个月死亡风险越高(P=0.039，OR=3.021)。见表3、4。

表3 死亡相关危险因素单因素分析

表4 6个月死亡危险因素的二项Logistic回归分析

2.3 6个月预后危险因素的二项Logistic回归分析 先将和6个月预后有关的可能危险因素进行单因素分析，手术方式、血肿清除率、术前NIHSS评分、术前GCS评分、术前血肿量、颅内再出血、术中失血、术后脑梗死、年龄和出血部位这10项变量可能和6个月预后有关(P<0.1)。将其纳入二元逻辑回归，行多因素分析。神经内镜手术(P=0.027，OR=19.056)相对于钻孔引流术能明显改善基底节出血患者6个月预后。(2)术前GCS评分越高，预后越好(P=0.007，OR=1.861)。术前NIHSS评分越高，预后越差(P=0.002，OR=0.657)。见表5、6。

表5 预后相关危险因素单因素分析

表6 6个月预后危险因素的二项Logistic回归分析

3 讨论

中国是出血性脑卒中高发地区，年死亡率约为(114.8～159.8)/100 000人。基底节区是高血压脑出血的最常好发部位，至少有70%的该部位患者致死或致残[5]。当出血量较大，常需外科干预，手术是有效的抢救方式[6]。但STICH-Ⅱ研究认为传统的骨瓣开颅手术创伤大，较保守治疗并不能降低患者病死率或改善预后[7]。随着神经显微外科的发展，和传统手术及保守治疗相比，微创手术的安全性和有效性越来越显现出优势[8]，目前有关脑出血主要的微创手术方式有三种，分别是钻孔置管抽吸引流术，小骨窗(瓣)开颅经侧裂-岛叶入路血肿显微清除术以及神经内镜下血肿清除术。

神经内镜手术作为近年兴起的微侵袭手术方式，优势明显，比如创伤小，术时短,清晰度高，视野好,能早期清除血肿，防止继发性脑损伤。Ratre等[9]认为神经内镜手术是有效和安全的，可以很好地显示血肿和周围的脑组织，并有助于精确止血。Xu等[10]报道内镜组的平均手术时间较开颅组明显缩短，这和本次研究结果一致，提示内镜手术创伤小，耗时短，且血肿清除效果佳，患者住院时间短，术后恢复快。但该术式也有一定局限性，比如术野较小，可直视范围窄；内镜下操作不熟练甚至有可能加重对正常脑组织和侧裂区血管损伤。助手也需要掌握基础的神经内镜技术，否则术中配合不流畅，导致手术时间延长，影响手术效果。所以，在熟练掌握神经内镜操作的基础上，神经内镜下手术可能是一种更为有效的治疗方法。

Fu等[11]通过对比发现穿刺引流术创伤最小，手术时间短，但不能快速清除血肿，再出血率最高，其是否和尿激酶操作有关，目前还需进一步证实。本次研究中，溶栓药物选择了尿激酶(uPA)，和Qiang等[12]的实验结果一致，认为相较组织型纤溶酶原激活剂(tPA)，uPA能更有效的上调血脑屏障紧密结合蛋白，更好减轻脑出血后的水肿反应，并改善患者预后。Sun等[13]报道：钻孔引流术伴尿激酶灌注溶栓不会增加术后再出血率，和小骨瓣开颅组比较，2组远期神经功能预后无差异。但对于术前出血量大、颅高压、脑疝患者而言，该方法由于无法缓解颅高压而不作为首选。吴留洋等[14]认为对于出血量>60ml脑出血患者，该术式效果相对较差。

外侧裂是天然脑间隙，经侧裂-岛叶入路显微手术路径最短，同时避开重要神经传导束和功能区，理论上手术创伤最小(主要指脑创伤)。术中通过变动患者头位，适度的脑牵拉和显微镜的投射方向，能全方位暴露血肿腔，最大限度发现责任血管。Hwan等[15]报道，和皮层造瘘相比，经侧裂-岛叶入路能更有效降低术后致残率及致死率。特别是优势半球的语言中枢与视神经束等功能区无附加损伤。本次研究中侧裂组的再出血率明显低于钻孔组，说明侧裂-岛叶入路止血效果更佳。但侧裂组的术后脑梗死发生率稍高，可能和侧裂组术中牵拉暴露，侧裂血管过度骚扰有关。在改善预后和降低死亡率上，和内镜组一样均好于钻孔组。

本研究有几点局限性：(1)回顾观察性研究，有选择偏倚。如术前血肿量等组间不平衡。(2)单中心研究，样本量小。(3)没有进一步分层分析，如术前血肿量，年龄以及术前GCS评分等。(4)结论可能受到手术医生的影响，参与研究的手术医生对于三种术式的技巧掌握和熟练度不同，有的擅长内镜，而有的更擅长侧裂入路手术和钻孔引流术。

综上所述，3种手术方式在降低基底节出血患者远期病死率上无显著差异；但是神经内镜手术能更好改善预后，且围手术期并发症更少，治疗费用低,住院时间短，成本效益高，在临床上值得推广。