经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎间盘突出症32例

杨晶晶 张志文 熊侃 何承建△

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是常见的腰椎退行性疾病，以腰腿痛和神经功能障碍为主要临床表现，保守治疗无效的患者需通过手术治疗进行神经减压和脊柱融合[1]。随着微创外科技术的发展，微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(Minimally Invasive Surgerytransforaminal Lumbar Interbody Fusion，MIS-TLIF)被广泛应用于脊柱疾病的治疗，并取得良好疗效[2]。但有文献报道，L5/S1节段存在置钉困难等问题[3]。为增强置钉准确性，笔者在处理L5/S1节段时对原术式稍作改良，患侧按开放TLIF进行，但手术切口小于TLIF，而对侧仍采用MIS-TLIF术式。本研究回顾性分析2017年1月至2019年6月湖北省中医院骨科采用MIS-TLIF治疗的32例LDH患者的临床资料，探讨MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院在2017年1月至2019年6月采用MIS-TLIF治疗的32例LDH患者资料。其中男19例，女13例；年龄37～68岁，平均(54.69±9.16)岁；病程10～38个月，平均(26.38±8.56)个月；病变节段：L3～45例，L4～517例，L5/S110例。所有患者均为单节段椎间盘突出，均有不同程度腰及下肢疼痛症状，其中12例出现下肢皮肤感觉异常，6例出现下肢肌力减弱。

1.2 纳入标准

1)严重的腰和下肢疼痛，经影像学检查(腰椎X线、CT及 MRI)确诊为腰椎间盘突出症；2)经系统保守治疗3个月以上无效，符合临床手术指征；3)签署知情同意书。

1.3 排除标准

1)有腰椎手术、骨折、肿瘤、感染病史；2)合并严重肝肾功能异常或凝血功能异常；3)多节段突出或伴椎体滑脱；4)合并全身严重基础疾病。

2 方法

2.1 治疗方法

患者全身麻醉后取俯卧位，C臂机透视定位手术节段两侧上下椎弓根。

若病椎为L3～4、L4～5,患侧棘突旁2 cm处做一长约3 cm纵行切口，食指钝性分离多裂肌和最长肌肌间隙至关节突关节，插入逐级扩张套管后置入Quadrant工作通道。超声骨刀切除患侧下关节突内侧耳状面、部分椎板和黄韧带，经椎间孔入路切除椎间盘，扩大骨性神经根管，用刮勺切除软骨终板直至上下终板软骨下骨，过程中注意保护患侧的上下神经根。在椎间隙的前1/3处植入自体骨颗粒，将合适大小带骨颗粒的椎间融合器斜向置入椎间隙。移除工作通道后，患侧以手指触摸“人”字脊顶点的方法，沿肌间隙置入椎弓根螺钉，安装钉棒系统，适当加压固定。对侧在透视下经皮置入椎弓根钉棒。

若病椎为L5/S1，沿棘突正中方向作长约4 cm切口，患侧沿棘突剥离椎旁肌至关节突关节，暴露上关节突的下1/3，置入椎弓根螺钉，超声骨刀行半椎板切除减压，切除椎间盘后按常规方法行神经根减压和椎间融合，安装钉棒，适当加压固定。对侧按MIS-TLIF进行，在透视下经皮置入椎弓根螺钉。

生理盐水冲洗后常规放置引流管，逐层缝合关闭切口。术中全程神经电生理监测。

2.2 术后处理

术后3 d常规抗感染、脱水、营养神经等治疗，术后48 h视具体情况拔除引流管，术后2周拆线，加强腰背肌功能锻炼，佩戴支具适度下地。3个月内避免腰部过度屈伸运动，6个月内避免腰部负重运动。

2.3 观察指标与评价标准

记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后相关并发症等情况。术前及术后1周、术后6个月及术后12个月，应用疼痛视觉模拟量表评分(VAS)[4]及Oswestry功能障碍指数(ODI)[5]评价患者疼痛情况及生活质量恢复状况。基于术前、术后1周及术后12个月的X线片，测量椎间隙高度(Disc Height，DH)、腰椎前凸角(Lumbar Lordosis，LL)、融合节段角(Fused Segment Angle，FSA)。采用Bridwell方法[6]评估椎间融合情况。

2.4 统计学方法

3 结果

所有患者均顺利完成手术，获得(12.9±0.7)个月(12～15个月)的有效随访。手术时间为(191.34±42.34)min(123～269 min)，术中出血量为(154.38±42.14) mL(97～262 mL)，术后引流量为(61.03±19.21) mL(32～94 mL)。

1例患者术后第2天发生切口浅表感染，出现发热、伤口红肿等症状，通过加强换药及应用敏感抗生素后感染得到控制。1例患者术后X线发现置钉位置不佳，但无神经症状，未做特殊处理，术后7个月影像学提示椎间融合，末次随访时未出现不适。所有患者术后均未出现神经根损伤、硬膜囊破裂、血管损伤等并发症，随访期间未发现融合器移位、下沉及内固定装置松动断裂等情况。末次随访时椎间融合Ⅰ级17例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例，融合率为90.62%。

术后不同时点，VAS评分、ODI均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；随时间推移，患者VAS评分及ODI持续下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后1周及术后12个月，DH、LL、FSA均优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但术后12个月上述指标均较术后1周略有下降，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周时DH、LL、FSA恢复到最好，术后12个月时均较术后1周略有丢失，但相比术前仍明显改善。

表1 手术前后VAS评分、ODI比较

典型病例影像资料见图1。

图1 患者，女，42岁，诊断为腰椎间盘突出症，采用改良MIS-TLIF治疗

表2 手术前后DH、LL、FSA比较

4 讨论

MIS-TLIF是新近发展的术式，其采用Wiltse入路，经多裂肌和最长肌之间的天然肌间隙进入，避免广泛剥离椎旁肌，尽可能保护多裂肌的生理功能及脊柱后柱韧带复合体的完整，从而降低腰背部疼痛发生率[7]。本研究显示，所有患者术中出血量及术后引流量均显著低于文献中报道的传统开放手术[8]，提示MIS-TLIF具有创伤小、出血少的优势。吴晓淋等[9]通过研究发现，Wiltse入路可避免多裂肌缺血性坏死及失神经支配，其对多裂肌起止点的保护有利于恢复脊柱冠状位及矢状位的平衡。Quadran通道系统可均匀扩张椎旁肌，不破坏肌纤维的正常解剖结构，减少椎旁肌的损伤；取出通道后椎旁肌能完全闭合，减少死腔形成及感染发生的概率[10]。

考虑本组患者以单侧下肢症状为主，笔者操作时经单侧椎间孔到达患侧进行减压。所有患者术后各时点的VAS评分及ODI指数均较术前显著改善，提示该手术方式可有效解除脊髓及神经压迫，缓解疼痛，改善生活质量。英龙等[11]研究表明，精准减压是改善患者症状的前提，过度减压可能增大手术创伤及并发症发生几率。术中保留对侧的椎板、关节突关节和椎旁肌，有利于脊柱稳定性的恢复；但单侧关节突关节切除易导致医源性腰椎不稳[12]，因此结合双侧椎弓根螺钉内固定以增强脊柱前后柱稳定性。本组患者术后DH、LL、FSA均较术前增加，末次随访时椎间融合率良好，且未出现内固定失败，表明双侧固定能较好恢复椎间隙高度及腰椎前凸角，为脊柱提供良好的稳定性。对侧采用经皮置钉，避免因椎旁肌的阻挡造成螺钉位置不佳。对于MIS-TLIF采用单侧或双侧椎弓根螺钉固定的选择仍存在争议[13]。于圣会等[14]报道单侧内固定可达到和双侧内固定一样的疗效。然而单侧固定具有固定不对称的特点，在侧屈和旋转时，单侧固定的椎弓根螺钉承担的应力较双侧固定显著增大，这会增大内固定失败及融合器下沉移位的可能[15]。一旦发生内固定断裂或松动，将给翻修带来极为棘手的局面。相较于单侧固定，双侧固定能提供足够的内固定强度，其具有更优的力学性能及更高的椎间融合率，适用于大多数LDH患者。

值得注意的是，术后12个月的DH、LL、FSA较术后1周均略有丢失，但是与术前相比仍明显改善，未出现内固定失败。根据笔者的经验，这三者的逐渐丢失是腰椎承受载荷所致的结果，可能与融合器形状、大小、位置不当等有关。因此，为提高融合率，术中尽量使用较大尺寸的融合器，融合器应斜行放在椎间隙前缘以更有效的撑开椎间隙、最大限度增加节段性前凸。

由于MIS-TLIF在通道下进行，手术视野及操作空间有限，给置钉、减压、融合等操作带来不便，因此其手术适应证有一定侧重性。笔者通过临床实践发现，MIS-TLIF尤适用于外侧型椎间盘突出和椎间孔型椎间盘突出；而中央型椎间盘突出或有关节突增生伴严重狭窄的LDH患者，倾向于采用TLIF手术以扩大手术视野及操作空间。此外，L5/S1节段行减压融合时，受S1椎体较大、椎间孔更远离中线位置以及髂嵴部分遮蔽等因素的影响，患侧若采用Wiltse入路，手术切口距离关节突关节较远，通道下显露置钉点、进行减压较为困难。准确置钉是避免神经根损伤、内固定失败的基础[16]。鉴于上述原因，笔者处理L5/S1节段时在常规MIS-TLIF基础上稍作改良，患侧沿棘突向两侧剥离椎旁肌，暴露上关节突的下1/3后进行减压融合。患侧手术操作与开放TLIF类似，但切口较TLIF术式小，而对侧仍按MIS-TLIF术式进行。本研究中10例患者为L5/S1节段椎间盘突出，均采用改良MIS-TLIF术式，术后疗效满意，证实了这一术式的可行性。

综上所述，MIS-TILF治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、术后恢复快的优势，能解除神经压迫、维持脊柱稳定性，改善患者的疼痛症状和腰椎功能。本研究不足之处在于随访时间较短，远期疗效有待进一步随访证实；且由于样本量较小，L5/S1节段改良术式的临床疗效尚需大量研究证实。