社会生态学视域下精神障碍患者精神卫生服务利用的影响因素研究综述

宋素怡，王若溪

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

精神障碍指在遗传、生理、心理及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、意志和行为等精神活动出现障碍的疾病[1]。当前我国精神障碍终生患病率约16.6%[2]，其导致的失能占我国疾病负担第二位[3]，对家庭和社会造成了重大经济、照护负担，由此引发的关锁患者等行为有违社会公平[4]。为这类精神障碍患者群体提供充足、适宜的精神卫生服务以促进其康复，对维护其家庭稳定与社会的公平与安全意义重大。然而，全国范围内的调查显示该类人群中仅有48%曾利用精神卫生服务[5]，由基本公共卫生服务涵盖的躯体康复服务接受度较低，且接受服务的患者中大部分存在中断治疗行为，导致有限的精神卫生服务呈现 “资源绝对缺乏和相对过剩并存”困境。因此，系统识别精神障碍患者精神卫生服务利用的影响因素、理解其间作用关系成为缓解当前实践困境所亟待解决的科学问题。

纵观现有研究，精神障碍患者服务利用影响因素种类丰富、维度复杂，既包含患者个体、社会网络等需方因素，也包括卫生服务供方能力相关因素，还包括精神卫生体制机制及社会文化环境等宏观层面的因素。既往研究多关注某一个层面因素，多聚焦患者个体因素或文化因素[6]。部分学者提示不同层面因素间具有较强的相互作用关系。然而，结合面子观念、家庭观念等东方文化情境，系统识别、理解多维影响因素间相互作用关系的研究尚十分稀缺。

鉴于此，本研究在社会生态学视域下，从微观、中观、宏观三个层面系统识别精神障碍患者精神卫生服务利用的关键影响因素，构建整合模型梳理因素间的作用关系，以期为该类患者精神卫生服务利用的研究及实践提供参考。

1 研究方法

1.1 文献研究

在CNKI、万方、Web of Science、PubMed数据库中，使用“精神障碍/精神疾病/精神分裂/抑郁/双相情感障碍/mental*/psych*/depress*/schizophrenia/bipolar”“服务利用/求助/就医/service utili*/service us*/help seek*”“影响因素/influencing factor*/ determinant*/barrier*/facilitator*”等关键词搜索种子文献，开展滚雪球检索，并对相关文献进行整理。

1.2 理论模型构建

社会生态学理论最早由心理学家Bronfenbrenne提出，在此基础上Mclerpu对模型进行了修正，该模型揭示个体的行为不仅取决于个人能力、知识、动机等因素的驱动，也受社会环境等不同层面因素直接或间接的影响[7]。相较于安德森模型、健康信念模型等，社会生态学模型能提供整合的框架，帮助理清多维、多层因素间相互关系。

基于社会生态学模型，本研究在纵向将影响因素划分为微观、中观、宏观三个层次。微观层包括个体及其社会网络因素：一方面，个体能力、知识、动机影响其服务利用行为；另一方面，精神障碍特殊情境下，患者个体认知功能受损，多由其家庭照护者提供日常照料。在东方家庭文化背景下，家庭成员、朋友等重要他人的能力、知识、态度深刻影响患者服务利用行为[8]。精神卫生服务供方能力及社区氛围等中观层因素既能影响患者及其重要他人的能力、知识、动机；又分别受宏观层精神卫生管理体制机制等政策因素、面子观念及宗教信仰等东方文化因素影响[6, 9]。见图1。

图1 基于社会生态学模型的精神障碍患者精神卫生服务利用影响因素的概念模型

2 社会生态学视域下精神障碍患者精神卫生服务利用的影响因素及其间关系

通过梳理国内外相关研究，本研究结合我国情境识别了16个关键影响因素，进而针对不同层次与主体进行分类，并构建其间作用关系。见图2。

图2 社会生态学视域下精神障碍患者精神卫生服务利用影响因素的整合模型

2.1 微观层面

除患者性别、年龄、教育程度等社会人口学特征外，个人与家庭层面的影响因素可主要分为知识、能力与动机三个维度。错误的疾病归因(如“业障”“鬼神附身”)等知识因素[10]、较低收入等能力因素易阻碍服务利用[11]，尤其在社区卫生服务短缺的农村地区，寻求正式服务需要付出更多的时间与经济成本[11]。动机是微观层面最主要的维度，可分为个体内在驱动力与供方吸引力两方面。

2.1.1 内在驱动力。内在驱动力，即个体感知求医需要。既往研究从症状严重程度该客观需要，以及病耻感、自我效能、社会支持等服务利用相关心理因素两方面识别了个体精神卫生服务利用的内在驱动力。

症状严重程度。既往研究多从病程、症状稳定程度、共病状况等方面测量症状严重程度，提示：更多、更强烈的精神症状可强化患者或照护者对疾病严重程度的感知，增强其感知治疗需要，进而提升服务利用的可能[10]。

病耻感。既往研究揭示与精神障碍相关的病耻感是服务利用最主要的阻碍因素之一[12]。该概念包括内化病耻感(患者自身感受病耻感)、连带病耻感(因与患者存在亲密关系而遭受他人的歧视与偏见)和公共病耻感等不同维度，常用测量工具包括精神疾病病耻感评定量表、内化病耻感量表等[12]。精神障碍患者易因患病产生羞耻、自我价值降低等感受，易因担心求助行为导致隐私暴露带来难堪(embarrassment)等感受而缺乏求助动力[13]。部分研究进一步提示病耻感相关求助动力与支持主体来源相关(如医生、咨询师等)[14]，提示相较于非正式支持服务，患者对精神卫生服务，特别是社区范围内服务利用的担忧更多，其由病耻感导致的缺乏求助动力问题更严峻。在东方家庭文化下，患者社会网络中照护者等重要他人易因患者产生连带病耻感，易导致其隐瞒患者病情或减少社交等行为，进一步强化患者的内化病耻感、减少其服务利用[15]。

自我效能。指个体在面临环境中的挑战时能否采取适应性行为的知觉或信念，常用一般自我效能感量表进行测量[16]。有别于生理健康领域自我效能促进医疗卫生服务利用的共识[16]，部分研究发现在农村、军人等特殊人群中自我效能与精神卫生服务利用呈负相关关系[17-18]。一方面，该发现提示具更高自我效能的患者更可能选择依靠自己应对病情[18]。特别是在较强的病耻感背景下，自我依靠成为服务利用的阻碍因素[19]。另一方面，该发现揭示自我效能的作用具有较强的情境性，需以嵌入性为视角深入分析。

社会支持。指由社会网络所提供的主观支持、客观支持，以及支持的利用程度。国内研究多用社会支持评定量表、感知社会支持多维度量表进行测量[20]。既往研究提示社会支持是精神卫生服务利用的核心影响因素之一[21]，但二者间关系尚存争议。大部分研究认为家人等重要他人支持能减轻患者的病耻感[20]，进而促进服务利用。然而，部分研究根据替代资源理论，发现非正式网络(包括家庭、朋友、同伴患者等)在应对情绪困扰和其他与精神健康有关的问题时，作为正式精神卫生服务的替代可能导致专业精神卫生服务的利用不足[22]。也有研究使用“强弱关系理论”来解释，即弱关系(与许多人的表面关系)可能通过转诊功能促进精神卫生服务利用，而强关系(与一个或几个人的紧密关系)可能具有减压功能，而在一定程度上阻碍服务利用[23]。

2.1.2 外部吸引力。相较于有关个体内在驱动力的丰富研究而言，针对由供方相关因素构成的外部吸引力的研究较为稀缺。近年来，部分学者开始关注供方信任等供方相关因素通过影响需方感受外部吸引力，进而影响精神卫生服务利用：医疗卫生服务等高度专业化领域，个体服务利用决策的影响因素不仅包括其对该服务的认知，还包括其对服务供方信任[24]。该信任源于个体既往服务利用经历[25]，也可源于重要他人替代成功经历[26]：一方面有求助经历的患者对康复服务的知识和开放程度更高，对潜在的症状更清楚，因此更有可能寻求专业帮助[25];另一方面，重要他人的成功服务利用经历作为一种替代经验亦可能增强患者对服务机构的信任[26]，进而促进患者利用精神卫生服务。

2.2 中观层面

相较于微观层面丰富的研究成果，聚焦中观层面影响因素的研究起步较晚、数量稀缺。近年来，部分研究尝试探索医疗机构与社区氛围对个体精神卫生服务利用的影响。

医疗卫生机构能力。既往研究表明高质量的服务供给有助于构建医患信任/合作关系、提升精神卫生服务利用的外部吸引力，进而提升精神障碍患者对同类型服务的依从性及相关新类型服务的利用行为。具体作用路径主要包括：①沟通能力。若供方采用开放、不评价、不盛气凌人的沟通方式，有助于精神障碍患者及其家庭照护者感知被倾听、被理解，进而获得情感支持、促进医患信任关系构建，进而促进精神卫生服务利用[27]。②专业技术能力。当精神卫生提供者具备为不同患者进行个性化护理的能力时，患者将更有可能寻求精神卫生服务。反之，由不熟悉的专业人员提供服务、缺乏精神卫生专业知识、服务个性化程度低等是个体服务利用的阻碍因素[28]。③隐私保护能力。鉴于精神障碍特殊性导致的病耻感问题严峻，供方对患者及病情的隐私保护程度亦是患者服务利用决策的重要影响因素[29]。

社区氛围。在公共病耻感影响下，患者家庭常经历邻居疏远、社交网络缩小、社会支持来源与强度减少。公众“贴标签”行为易进一步强化患者内化病耻感及其家庭成员连带病耻感，进而阻碍患者寻求康复服务[30]。而在公共病耻感较轻、氛围较友善社区的精神障碍患者家庭的歧视经历更少，其病耻感更低，更有可能寻求专业帮助[31]。

2.3 宏观层面

既往研究提示精神障碍患者服务利用行为具有情境特殊性[21]，受当地文化与政策影响。根据社会生态学理论，外层因素主要通过中、微观层因素影响个体行为。相较而言，探索文化和政策因素对精神卫生服务利用影响的研究十分稀缺。

文化因素。宗教信仰与精神卫生服务利用行为间具有紧密相关性，但其影响具有两面性：一方面，宗教信仰可能是特定地区精神疾病患者的强大支持来源，宗教信仰的支撑能够缓冲疾病、社会环境对患者的负面影响，减少服务利用的阻力[32]。另一方面，宗教信仰中的鬼神文化易导致患者家庭产生如“业障”“鬼神附身”等错误的疾病归因，从而导致患者及其家庭更倾向于寻求“巫师”等替代治疗[32]，从而阻碍精神卫生服务利用。

近年来，部分研究提示东方集体主义文化下，面子观念深刻地影响个体精神卫生服务利用行为：面子观念指受个人表现和特定社会角色影响的个人维护其社会形象、社会价值和社会资本的愿望[33]。在中国社会中，强烈的家庭观念使患者很重视个人对家庭的责任与义务，为维护自身与家庭的社会形象，精神障碍患者易倾向于以减少自我暴露(exposure)风险为目标进而阻碍患者寻求精神卫生服务[34]。

政策因素。在精神卫生领域从政策层面探讨精神障碍患者服务利用影响因素的研究十分稀缺。少数研究提示当前我国精神卫生管理体制机制尚欠完善，在一定程度上阻碍个体对精神卫生服务利用[35]。一方面，当前我国精神卫生资源有限且分布不均，导致基层尤其农村地区专业资源十分缺乏，致使部分患者家庭精神卫生服务可及性较差[36]。另一方面，精神病学专业连带病耻感及基层专业精神卫生人员的激励不足，难以吸引经验丰富专业人员到基层工作，导致基层精神卫生服务专业性较低、能力不足[37]。

3 结论

本研究发现现有文献具如下特征：①自20世纪90年代起相关研究逐渐出现，起初多关注社会人口学因素，近年来供方因素逐渐引起关注；②既往研究多聚焦于患者个人角度。家庭成员及朋友等重要他人的知识、态度，以及供方服务能力对患者服务利用的影响深远，但对该类因素的研究较为缺乏；③研究多关注于西方发达国家，鉴于精神疾病及患者服务利用行为具有较强的社会文化情境性，中国情境下“家庭文化”“面子观念”以及宗教信仰等文化因素的影响亟待进一步深入探索。

本研究基于社会生态学模型，在中国情境下梳理精神障碍患者精神卫生服务利用的影响因及其间作用关系，提示精神障碍患者精神卫生服务利用的干预策略可围绕不同层次影响因素、针对不同主体开展：如可针对患者、其重要他人以及社区居民，依托互联网等新媒体开展不同形式的健康教育活动，从不同层面提升全民精神健康素养，减轻内化、连带、公共病耻感，提升社会支持。针对服务供方如社区医疗服务机构，可考虑着力提高沟通、专业技术、隐私保护等的服务供给能力，与社区其他部门联合开展如喘息服务等特色服务，以增强患者家庭对机构的信任，进而促进精神卫生服务利用。