中老年慢性病家庭灾难性卫生支出水平及其影响因素

杨 菲 ，樊琼玲，张雪莲，曹雪梅，王家威，陶 宁，由淑萍

1新疆医科大学护理学院，新疆乌鲁木齐，830011；2新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐，830011

现阶段，慢性病已然成为我国公共卫生领域的一大难题[1]。慢性病导致的死亡人数居高不下，其导致的疾病负担也处于较高水平。中老年人群作为慢性病的高发群体，长期被频繁的治疗以及昂贵的治疗费用所困扰。沉重的经济负担不仅导致许多中老年慢性病家庭面临与疾病有关的贫困处境，而且也使我国的社会保障制度受到质疑[2]。灾难性卫生支出(catastrophic health care expenditure, CHE)反映的是家庭卫生支出(out-of-pocket payment, OOP)对整个家庭生活水平的影响，假设一个家庭的医疗卫生支出占家庭消费性支出比例超出一定的范围，从而使这个家庭的经济能力下降甚至出现难以维持生计的情况，就意味着这个家庭发生了CHE[3]。在老龄化加速背景下，我国中老年慢性病家庭CHE风险计量和相关影响因素的分析显得尤为必要。基于此，本研究利用2015年中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study， CHARLS)数据，测算我国中老年慢性病家庭发生CHE的水平，并对其发生CHE的影响因素进行分析，以期为卫生政策制度如医保政策的设计、改进提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究采用CHARLS 2015年全国追访数据，该数据库由国家发展研究院和北京大学联合开展，每2年进行一次，主要收集中国45岁及以上中老年人的生活、健康、就业、家庭等信息。采用CHARLS数据的原因有：①CHARLS提供的微观数据足够多，样本量大也比较大，并且问卷涉及面广，几乎覆盖了个人生活的所有方面，能够提供CHE测算所需的体现家庭特征的相应数据；②CHARLS问卷设计参照国际标准，问卷设计科学合理，利用该问卷计算CHE相应的指标更加具有国际可比性和参考价值[4]。

经过对变量的筛选、转化以及删除一些对结果影响较大的缺失值后，本研究最终得到的样本量为6483户。其中城市2190户,农村4293户。中老年慢性病家庭是指家庭成员中有1个或1个以上中老年慢性病患者，经测算共有2418个慢性病家庭，其中城市837户,农村1581户。

1.2 研究方法

1.2.1灾难性卫生支出界定。CHE 指一段时间内，OOP占家庭消费性支出的比例超过了一定的界定标准[5-6]。根据 WHO 的建议，一般采用1年内OOP超出整个家庭非食品性支出的40%及以上作为发生CHE的标准[7]。为了使得到的结果更加全面，本研究共选用了5个界定标准(20%、30%、40%、50%、60%)对样本家庭的CHE发生情况进行计算而对 CHE 影响因素的分析则采用 40% 的阈值来判断中老年慢性病家庭是否发生CHE。其计算公式如下：

(1)

其中，Ti表示家庭年现金卫生支出费用，xi表示家庭年消费性支出，f(x)表示家庭食品性消费支出，z表示设定阈值。

1.2.2 灾难性卫生支出的测量。可通过CHE发生率和发生强度相关指标的计算来实现对CHE进行测量。家庭CHE发生率是指发生灾难性卫生支出的家庭占全部家庭的比例。根据Ei即可求得CHE发生率。CHE的发生强度主要是通过平均差距和相对差距来体现，CHE平均差距=CHE差距之和/样本家庭数。平均差距从侧面反映出整个社会发生CHE的平均严重程度；相对差距与平均差距的计算类似，与之不同的是相对差距的分母为发生CHE的家庭数，而非全部样本家庭，其反映了疾病对该类家庭的影响程度[8]。其具体公式为[3]：

(2)

(3)

(4)

其中，H表示CHE的发生率，O表示平均差距，MPO表示相对差距。

1.2.3 集中指数。集中指数可以反映与经济水平相关的健康不公平程度，可以作为分析CHE对不同收入家庭造成的影响的一种方法[9]。其取值在-1到1之间，集中指数为0表示CHE在贫富家庭中的分布是均匀平等的；假设高收入的家庭更容易发生灾难性卫生支出，集中指数则为正值，反之则为负值。

1.3 统计学方法

采用构成比对样本家庭信息进行统计描述和分析，利用Stata 15.0计算CHE发生率、强度及集中指数，分析是否发生CHE(0-1变量)的影响因素采用logistic模型，分析CHE发生强度(连续变量)的影响因素采用多重线性回归模型。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

样本各年龄段居民的慢性病患病人数分别为45-54岁334人(占该年龄段的 29.5%)、55-64岁908人(占该年龄段的37.5%)、65岁以上1288人(占该年龄段的44%)。慢性病家庭中患有2种以上慢性病的占比达到39.01%，而家庭中有60岁以上老年人的占比达到了65.13%，这说明样本人群的患病情况复杂，整体年龄偏大。

中老年慢性病家庭和非慢性病家庭过去1年的平均自付医疗卫生支出分别8522.6元和4934.0元；平均非食品消费支出分别为9911.6元和6428.1元；人均收入分别为5515.5元和5973.3元；住院率分别为43.05%和23.55%；被医生建议应住院而实际未住院的发生率分别为20.51%和8.43%；家庭现金卫生支出占家庭非食品性支出的比例分别为85.98%和76.58%。

2.2 中老年家庭灾难性卫生支出的发生情况

随着CHE的界定阈值由20%上升至60%，样本家庭的CHE 发生率呈现下降的趋势。给定阈值水平40%下，中老年慢性病家庭中城镇地区CHE发生率为16.94%，农村地区为17.53%，高于非慢病中老年家庭中对应的城镇地区的10.19%和农村地区的12.29%。在所有样本家庭中农村中老年慢性病家庭是CHE的发生率和发生强度最高的，其次是城市中老年慢性病家庭，而农村中老年非慢性病家庭、城市中老年非慢性病家庭的CHE发生率和发生强度则相对较低。除此之外，城市中老年慢性病家庭CHE的相对差距和平均差距(33.86%和4.26%)均高于非慢性病家庭(28.53%和4.10%)。另外，城市和农村中老年慢性病家庭CHE的集中指数分别为-0.1020和-0.1576，而相应的非慢性病家庭CHE的集中指数分别为-0.2765和-0.1488。在阈值标准由20%上升到60%的过程中，各组样本家庭的集中指数显示出逐渐接近-1的水平趋势，这也从侧面反映出CHE的界定标准越高，CHE的发生倾向于低收入家庭的情况就越明显。见表1。

表1 中老年家庭灾难性卫生支出发生率及发生强度

各阈值水平下CHE发生率的集中指数均为负值，说明CHE主要发生在低收入中老年家庭，这与国外学者Rahman的研究结果相似[10]。农村中老年慢性病家庭CHE集中指数的绝对值较城镇中老年非慢性病家庭的值更大，表示CHE发生倾向于低收入家庭的不平等程度更大，这种低收入倾向的不平等使得农村中老年慢性病家庭CHE更多。

2.3 中老年慢性病家庭灾难性卫生支出的影响因素

本研究以X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9_1、X9_2、X9_3、X10_1、X10_2、X10_3、X11、X12作为回归模型自变量，其中X1是性别变量，X2、X3、X6、X7属于家庭特征变量，X4、X5、X11属于经济特征变量，X8、X9_1、X9_2、X9_3、X10_1、X10_2、X10_3属于健康状况特征变量，X12属于医疗保险参保制度变量。以家庭是否发生CHE即Y1(0=否，1=是)为因变量进行二分类logistic回归分析，以家庭CHE发生强度Y2(连续变量)进行回归分析。表2表示以CHE阈值水平40%为标准，分别对农村和城镇慢性病中老年家庭CHE发生率和发生强度影响因素回归分析的结果。

表2 中老年慢性病家庭灾难性卫生支出的影响

家庭是否发生CHE的回归结果中，回归系数为负值表示向不容易发生CHE方向变化，回归系数为正值表示更容易向发生CHE方向变化；CHE发生强度的回归结果中，负值表示其对发生强度具有负向影响，正值表示对发生强度具有正向影响。具体结论如下：①家庭成员数、是否得到亲属经济帮助、门诊和住院对农村家庭CHE发生率具有显著影响；②性别、婚姻状况、家庭成员数、家中是否有60岁以上老人、是否花时间照料孙子女/父母、门诊和住院对城镇家庭CHE发生率具有显著影响；③性别、家庭成员数、是否得到亲属经济帮助、是否向亲属提供经济帮助、慢性病数量、卫生服务站门诊、一级医院门诊、二级及以上医院住院和家庭人均收入对农村家庭发生强度具有显著影响；④婚姻状况、慢性病数量、卫生服务站(诊所)住院对城镇家庭CHE发生强度具有显著影响。

3 讨论

3.1 中老年家庭灾难性卫生支出存在不平等性

CHE发生率是衡量家庭CHE发生密度的重要指标[8]。结果显示，2015年我国城镇和农村中老年慢性病患者家庭CHE发生率均低于匡晶晶等针对CHARLS 2013年数据得出的研究结果(32.35%和37.41%)[11]。在CHE发生率各个界定标准下(20%、30%、40%、50%、60%)，2015年我国中老年慢性病家庭的CHE发生率较2013年分别减少了21.47%、19.81%、17.90%、16.08%、15.32%，但相比于医保制度健全且居民收入水平较高的发达国家，如美国、葡萄牙、德国、瑞典等家庭CHE发生率(一般均低于1%)[7-8]，我国的仍然处于较高水平。

我国仍有家庭承受较重的疾病经济负担，且这类家庭数量较多[12]，我国社会医疗保障体系还不够完善，无法满足居民对卫生服务更高的需求,且居民医疗成本的也处于较高的水平[13]。中老年慢性病人群的CHE风险较高，表明医疗保障制度的功能发挥并不完善，当前我国医保的覆盖广，但深度不够，如报销项目和范围有限制等[14]。一方面，我国慢性病患者看病费用较高，而医保报销比例较低，远远无法满足慢性病患者看病费用需求；另一方面，我国纳入保障的慢性病病种数量不全，不同地区的政策差异较大，这也导致不同地区人群或同一地区不同人群间出现医疗保障不公平现象。此外，农村和城镇慢性病家庭的CHE发生率均高于非慢性病家庭，且慢性病家庭的医疗需求明显更多。同时，根据CHE发生的不平等性，政府应注重对低收入，特别是农村低收入中老年慢性病家庭在医疗保障制度上的倾向性，注重不同地区不同人群间的慢性病门诊保障政策的融合发展，以增强该群体抵御CHE发生风险的能力。

3.2 影响中老年家庭灾难性卫生支出发生概率和强度的因素多样化

结果表明，我国中老年家庭CHE的发生率和发生强度显著影响因素较多。①家庭规模越大，中老年慢性病家庭发生CHE的概率越小，同时农村家庭发生CHE的强度也变小。说明这种效应在农村更突出，农村家庭抵御CHE风险时对家庭规模的依赖程度比城市更高[2]。②向亲属等提供经济帮助会显著提升农村中老年慢性病家庭CHE发生的强度，而得到亲属等提供的经济帮助会显著降低CHE的强度，这表明农村中老年慢性病家庭更需要得到来自各界的经济支持。③无论是农村还是城市中老年家庭慢性病老人到各级医院门诊就诊和住院治疗均会显著增加CHE发生的概率，而农村慢病老人选择到卫生服务站(诊所)、一级医院的门诊就诊、二级及以上医院住院会显著降低CHE的发生强度。这从侧面说明在仅需门诊治疗的情况下，农村慢性病老人应提高对基层医院门诊的医疗服务利用度。④家庭人均收入与CHE发生概率、发生强度呈显著负相关，表明家庭人均收入越高，发生CHE的概率和强度也越小，从侧面反映出低收入家庭可能更容易发生CHE。

而无论是否参加医保，都不会显著影响CHE的发生，其原因为：①未参保样本偏少，在全民参保的大背景下，未参保的家庭极少，6354户样本家庭中仅有459户家庭(约占样本总量7.08%)未参加任何形式的医疗保险；②未参保家庭由于经济条件有限或所处地区医疗水平不足，从而主动或被动放弃就医，出现应住院而未住院的情况，医疗需求未能得到满足，使该类人群CHE发生风险被低估；③侧面暴露出当前我国医疗保障制度不够完善。

综上所述，我国中老年家庭的CHE水平整体较高，其中慢性病家庭的CHE发生率高于非慢性病家庭，且CHE更易发生在低收入家庭。政府在医保筹资以及补偿政策设计中，要注意对低收入人群标准的设定，注重保障医保制度的公平性和倾向性。不断完善我国基本医疗保障制度，进一步提高医保覆盖的深度，加大对中老年慢性病群体尤其是低收入群体的保障，降低CHE的发生率和发生强度。