重度侵袭性牙周炎正畸种植修复联合治疗的临床修复效果1 例报告及文献复习

赵竹兰 ,张庆宇 ,夏德庚 ,仲 杨 ,张天翼 ,黄 玉 ,张 莉,马 宁

（1.吉林大学口腔医院急诊科，吉林 长春 130021；2.吉林大学口腔医院牙周科，吉林 长春 130021）

侵袭性牙周炎是由多因素引起、以牙槽骨吸收和牙周附着快速丧失为主要特征的一种牙周病，具有家族聚集性［1］。侵袭性牙周炎仍以牙周治疗为主，且其治疗周期长，需要患者具有良好的依从性，若患者因吸烟等干扰或中断治疗，均会导致治疗的失败［2］。因此在治疗期间要定期回访，提高患者依从性。侵袭性牙周炎致使牙齿松动时，不仅要考虑常规的牙周基础治疗，还要考虑牙齿松动脱落后如何实施种植修复，恢复患者咀嚼和发音功能。本文作者报道1 例侵袭性牙周炎，在牙周基础治疗的基础上，通过正畸治疗，关闭上颌散在间隙，开拓下颌间隙，方便后续行引导骨再生技术以及种植修复治疗，最后行永久性修复，满足患者美学要求，并且取得良好的疗效。目前国内外关于侵袭性牙周炎正畸种植修复联合治疗的报道较少，本病例经过牙周科、正畸科、种植科和修复科等多学科的综合性规范性治疗以及长期随访，旨在说明重度侵袭性牙周炎患者经过多学科联合治疗恢复美学修复效果的方法和意义，为临床类似病例的诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，26 岁，2016 年6 月因左侧下颌前后牙松动不适，不敢咬硬物就诊于吉林大学口腔医院牙周病科。患者于半年前自觉下颌前后牙开始松动不适，近期松动加重，不敢咬硬物，有自发性牙龈出血，遂来就诊。患者每天刷牙2 次，无牙周治疗史，无吸烟史。既往史：否认全身性疾病史和家族遗传病史，无过敏史和长期用药史。

1.2 专科检查及临床诊断口腔卫生状况差，软垢指数（debris index，DI）为2，牙石指数（alculus index，CI）为1～3，龈下牙石（+），牙龈暗红，牙龈乳头松软、水肿，探诊出血（bleeding on probing，BOP）（+）。31、35、36、37 和41 探诊深度（probing depth，PD）为5～7 mm，附着丧失（attachment loss，AL）为3～5 mm，牙龈退缩1～2 mm，松动Ⅲ°；42：PD 为4～6 mm，AL 为2～3 mm，牙龈退缩1～2 mm，松动Ⅱ°。右下前牙，其余牙浅覆，浅覆盖，上下颌前牙牙间隙较大（图1）。口腔曲面断层片：31、35、36、37 和41 牙槽骨吸收高达根尖的1/3，42 和45 牙槽骨吸收达根中1/3（图2）。上下颌骨位置正常，颌面部左右对称，开口度无异常，开口型无异常，颞下颌关节无压痛及弹响。诊断：广泛性侵袭性牙周炎（重度）。

图1 侵袭性牙周炎患者治疗前及正畸治疗中全口牙龈表现Fig.1 Photos of full mouth gingiva of patient with invasive periodontitis before treatment and during orthodontic treatment

1.3 治疗方案术前评估，与患者沟通，并告知术中可能出现的风险，尤其是正畸治疗后会出现的后果，患者同意并签署知情同意书；在进行牙周科、正畸科、种植科和修复科会诊时，考虑患者的美学要求，制订以下治疗方案。①牙周基础治疗：对患者行口腔卫生指导（oral hygiene instruction，OHI），然后行龈上洁治、龈下刮治和根面平整。②正畸治疗：鉴于患者上颌前牙有散在间隙，下颌前牙间隙不够，影响种植修复，与患者沟通后，患者同意采用正畸治疗方案，行上下颌的片段弓技术，关闭上颌散在间隙，开拓下颌前牙间隙，方便后续行种植治疗。③种植治疗：行31、35、36、37 和41 拔除术，采用引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）技术对患者35、36 和37 位点颊腭侧硬组织的骨缺损进行骨增量，应用人工骨粉、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）膜和生物膜修复骨缺损，延期植入3 颗种植体。31 和42 位点植入2 颗种植体，行31、41 和42 牙冠修复。④修复治疗：31 和42 植入种植体3 个月后，进行二期手术，术后应患者美学要求，并且考虑前牙区牙龈退缩等问题，制作美学固定修复体；在GBR 术后半年于35、36 和37 植入种植体，3 个月后行二期手术，并且进行永久固定修复。

1.4 治疗方法①2016 年6－7 月行牙周基础治疗，对患者进行OHI 后，行龈上洁治、龈下刮治和根面平整，辅以派丽奥和复方氯己定含漱液等药物治疗。②牙周治疗后2个月行正畸治疗，采用上下颌的片段弓技术，关闭上颌14～25 间的散在间隙，开拓下颌32～42 间的间隙，有利于后续行种植手术。但是在进行正畸治疗过程中发现42 松动度由原来的Ⅱ°变为Ⅲ°，曲面断层显示42 的牙槽骨吸收已达根尖1/3，因此将42 拔除，延期种植（图2）。③2017 年9 月行引导骨再生治疗，术前先采集患者的静脉血，3 000 r·min－1离心备用，口腔消毒，局麻下微创拔除35、36 和37，搔刮牙槽窝后切开翻瓣，彻底清除拔牙窝内的肉芽组织，将Bio-Oss 骨粉充填在缺失的牙槽骨和PRF 膜间，并且把Bio-Gide 生物膜覆盖于表面，严密缝合，术后用氯已定含漱液含漱，每日3 次，口服抗生素3 d，2周后拆线（图3），待植骨处骨生长完好行种植手术。④2017 年12 月于31 和42 位点植入ITI 种植体2 枚，2018 年3 月于35、36 和37 位点植入ITI 种植体3 枚（图4）。⑤2018 年8 月行二期手术，将31、35～37 和42 的封闭螺丝取出，更换愈合基台；⑥二期手术2周后，31、35～37 和42 戴个性化基台，常规取模，送义齿加工厂制作修复体，全瓷固定修复；采用牙龈瓷修复31、41 和42 颈部的牙龈萎缩问题，达到美观效果，完成永久修复。长期随访患者的修复效果及牙周状态。

图2 侵袭性牙周炎患者治疗前及正畸治疗过程中X 线影像Fig.2 X-ray images of patient with invasive periodontitis before treatment and during orthodontic treatment

图3 侵袭性牙周炎患者引导骨再生过程中口内照Fig.3 Oral view of guided bone regeneration in patient with invasive periodontitis

图4 侵袭性牙周炎患者前牙和后牙区种植过程中口内照Fig.4 Oral view of patient with invasive periodontitis during anterior and posterior dental implantation

1.5 结果牙周基础治疗后情况：牙周状况良好，有效控制了牙周组织炎症；通过正畸治疗，关闭了上颌散在间隙，开扩了下颌间隙，成功为种植修复留出空间。引导骨再生后，牙周软硬组织生长良好，牙槽嵴丰满度良好，牙龈形态基本正常。一期种植术后，曲面断层显示植入的种植体位置较好，其周围骨量充足；二期种植术后，袖口形态生长良好，患者全口卫生状况良好；种植修复治疗完成后，牙龈颜色正常，牙龈形态良好，牙体形态排列正常，较好地恢复美观及咀嚼功能（图5）。经过一系列的治疗，牙齿的咀嚼和发音功能得到了较好的恢复，患者对美学修复效果非常满意；术后3 个月和6 个月追踪观察：所有修复体形态与功能完好，能够很好地发挥其稳定作用，种植体与周围骨结合牢固，种植体周围状况良好，无松动等不适症状，效果较稳定。

图5 侵袭性牙周炎患者种植完成口内照Fig.5 Oral photos of a patient with invasive periodontitis after implantation

2 讨论

侵袭性牙周炎患者就诊时病情比较严重，一般已经出现了牙齿疼痛、咀嚼无力和进食困难等症状，常伴有家族聚集现象；侵袭性牙周炎可以分为局限性和广泛性牙周炎，该病患者一旦发病，会发生快速的AL 和牙槽骨吸收，伴有牙齿松动、脱落及移位等症状，给患者的日常生活带来极大的不便［3-5］。在治疗时需要多学科医师合作，制订详细的治疗计划。

目前，牙周基础治疗仍然是牙周病的基本治疗手段，通过龈上洁治、龈下刮治和根面平整术来控制牙周炎症，恢复牙周组织健康。但是常规的牙周治疗不能解决患者因牙齿松动移位甚至脱落而带来的美观等问题，因此临床上会采用牙周联合正畸手段治疗侵袭性牙周炎，经过严格的牙周治疗后，采用正畸技术矫正牙齿，不仅不会造成牙周组织破坏，还会解决美观等问题［6］。在正畸治疗过程中可能会因为力的使用，使本来不牢固的牙齿变得更加松动，最终无保留价值［7］。

侵袭性牙周炎致使牙齿松动，经检查若松动牙无保留价值，则需要拔除，然后通过修复治疗对功能及美观进行恢复。目前，牙齿种植技术越来越受患者的欢迎，相较活动义齿修复来说，其对于降低牙龈出血指数、提高咀嚼效率以及增加患者满意度具有很大的优势［8］。相较固定义齿来说，种植义齿具有少磨牙和美观等优势。在本病例中，利用种植技术修复缺失牙，使患者恢复口腔咀嚼功能。前牙区种植后，采用全瓷冠修复种植上部结构，并且采用牙龈瓷修复牙龈缺损部位，可使其自然过渡，获得理想的软组织美学效果，重现天然牙的外观，这对于临床案例的成功至关重要［9-10］。

多学科联合治疗重度侵袭性牙周炎，首先进行术前评估，获得患者知情同意，患者有很高的治疗意愿以及良好的依从性，对治疗效果有很大的影响。其次，经过多学科医师会诊，解决了患者由于牙周炎导致的牙齿移位，成功地排齐牙齿，形成正常的咬合关系，有效地防止了牙周炎症的进展。最后采用GBR 联合PRF 治疗骨缺损可以有效地增加骨量，促进种植手术的成功，有效恢复患者口腔功能，达到美观效果。牙周炎症控制是整个治疗过程的基础，无论是正畸治疗，还是种植修复治疗，口腔卫生保证是治疗成功的前提，因此在整个治疗过程中，对患者进行OHI，并嘱咐患者定期行牙周维护治疗。