医学人文境界的概念、内涵及其影响因素

姜海婷

1 境界与医学人文境界的概念

1.1 境界

境界，通常情况下用于区分各种领域、区域、环境。最早出现在古代典籍中，用来表示地域空间，例如，《新序·杂事》中“守封疆，谨境界”；《后汉书·仲长统传》里有：“当更制其境界，使之者不过二百里”的说法。之后引申为人生发展思想意识、心智水平、行为方式、人生活动的能力及结果等所达到的程度或表现状态[1]，人的自我存在意义达到一定水平的状态[2]，是身体的追求和价值所达到的层次状态，如哲学思想的高度、宗教信仰的修行修炼进度、内心所处环境。

“境界”可较好地表示广阔的精神空间与层次，从而与人类的审美感知、审美体验相契[3]。根据境界的水平高低不同，可分为不同的层次。中国新学术的开拓者、连接中西美学的大家王国维先生在其著作《人间词话》里说：“古之成大事业，大学问者，必经过三种之境界：昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路，此第一境也；衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴，此第二境也；众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处，此第三境也。”说明在治学和处世上，不同人在不同阶段的境界层次。

1.2 医学人文境界

医学人文境界是医学主体对医学人文精神和医学人文关怀的追求所达到的层次和高度。由于受到医务人员等医学主体的感悟能力、道德水准、艺术才华、生命意义等内在人文精神和人文修养所达到的水平和境域的影响，医学主体的医学人文境界具体在专业实践和日常生活过程中以不同维度的形式呈现，并逐步形成不同层次。

达到较高医学人文境界，可基本表现为：在具体的临床诊疗实践过程中，医务人员等医学主体强调注重患者的身体感受，在医疗过程中提供全面的、系统的、细致的医学人文关怀，例如，始终把患者的利益放在第一位，牢记“健康所系、性命相托”的初心，求真求善，关心患者健康，关注患者安危；在诊疗方式上，设身处地去理解患者的感受，体贴入微、耐心认真地进行沟通和抚慰；在专业技术上精益求精、攻坚克难，追求治疗安全、持续有效的健康相关生命质量，提供方便、优质、高质、温馨的诊疗服务。

而缺少职业价值认同感，忽略患者的感受，问诊不专业，医患沟通过程中不到位，局限于工具性的器械检查和技术诊疗，单纯依赖于手术和药物治疗，缺乏医学人文关怀，甚至违背职业道德，非法开药，非法拖延患者治疗时间，造成患者病情加重，乃至造成医疗事故等行为，则是低层次的医学人文境界的体现。

2 医学人文境界具体表征维度及各维度层次和特点

医学人文境界具体表现在医务人员知、信、行等各个方面，可分为医疗思维、技术实践、医德修养、职业定位、人生价值五个表征维度，可以质来区分、以度来衡量其层次水平，见表1。

表1 医学人文境界的表征维度及其层次特点

其中，医疗思维与技术实践是开展健康诊疗和人文关怀的必备诊疗手段和基本行为路径，受医德修养、职业定位和人生价值的驱动；而医德修养、职业定位和人生价值，是医学主体在社会背景条件下个体层面的具体特征。医学人文境界的五个表征维度之间，彼此相互联系，共同呈现出医学主体的医学人文境界水平。

2.1 医疗思维的层次及特点

医疗思维是医学主体面对健康与疾病相关问题，运用医学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，对疾病和健康问题的内在本质特征进行追问时的思维活动过程，具有抽象性特征，体现医疗主体自我认知、专业素养与人文精神。

医疗思维的境界层次划分上，一方面，对疾病诊疗的具体决策，医疗思维可分为：(1)对问题科学演绎推理的逻辑思维；(2)情感关怀的非逻辑思维。由于患者作为医疗的对象，具有社会心理性，因此，临床判断与治疗不能仅仅由科学的逻辑推理所决定，还要整合考虑到伦理学问题和社会经济情况等感情与价值等非逻辑因素。另一方面，从全生命周期角度而言，唐代孙思邈将疾病发展总结为“未病”“欲病”“已病”三个层次，提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，《黄帝内经》中亦有“圣人不治已乱治未乱，不治已病治未病”的论述，这些均阐述了医者在对待疾病的不同阶段所采取的不同行为，背后所体现的医疗思维的认知层次差异，即关注预防、治疗、康复等不同发展阶段。

低层次境界的医疗思维是单一、片面、机械化地考虑医疗科学逻辑思维而忽视人性关怀，将会导致医患双方陷入冰冷的关系、处于物化的“工具行为”场域[4]。高层次境界的医疗思维是系统的、整合的、具有全生命周期视角和人文关怀的。例如，面向心脑血管疾病患者常采取的“双心医学”模式，即医生在看病时不仅关注心血管有没有器质性疾病，同时关注患者心理健康状态，关注患者情绪，采取整合治疗方法。值得一提的是，医疗思维是在医疗实践中通过不断积累得来的，从无到有，由次到好。临床医生等医学主体应重视思维方法，重视从人文的角度剖析临床决策的相关问题，从而避免陷入误区[5]，达到较好的医学人文境界，彰显人文精神。

2.2 技术实践的层次及特点

技术作为人类文明的智慧与科技结晶，是实现医学人文关怀的基本手段。医学领域的技术实践实现的前提是医德引领下的医术进步，是价值理性主导下的技术理性的发展。医学技术实践是以诊疗技术或疾病防控技术为手段，以保护身体、医治疾病、维系健康为内容，是促进患者回归健康的核心路径保障，体现了医务人员的职业素养，是医疗行为过程中的关键要素。正确的诊疗思维、合理的疾病诊断、精准的治疗措施以及适当的人文关怀是医务人员医术的基本要求。

技术实践的能力通常随着职业生涯的累积与医疗实践的不断磨练而提高。技术实践一方面受到专业技能的影响，如从医早期，通常是表现为低境界的技术实践。由于缺乏对知识的深入理解，缺少经验的充分积累，生搬硬套，甚至无法对疾病做出正确的判断或提供合适的诊疗措施，机械地实施病史采集、病情诊断、临床告知、治疗措施，甚至单纯依赖于各种现代医疗科技工具和机器报告结果，对疾病进行诊断，缺乏与患者的沟通，仅关注疾病本身，而忽视对人本身的关注，使医患双方处于失去信任、缺乏人文的危险关系中，甚至在此情况下患者的基本权益得不到保障，患者对医生的专业水平存在质疑。例如，过度诊断带来的诸多问题：由于对甲状腺的严格检查以及超声检查和其他现代诊断技术的广泛使用，使人们发现了大量以前无法检测的、早期的、主要是乳头状甲状腺癌，但甲状腺癌的死亡率却相对稳定在较低的水平，或在有些地方有所下降。有研究表示，中国超八成甲状腺癌存在过度诊断[6]，而这可能会在不改善结果的情况下增加患者风险，如增加患者的精神压力及过度手术带来的手术并发症危害，同时也造成医疗资源浪费。另一方面，也会由于消费主义的盛行、工具理性膨胀与价值理性、人文信仰的退缩[7]，使得医患关系物化、异化，原本作为关怀与治愈患者的医疗技术甚至成为牟利的手段。如对原本可以用药物控制的稳定型冠心病患者，却胡乱使用心脏支架，医院及医务人员据此收取高额回扣[8]；还有部分医务人员技术主义至上，采取激进的新技术，有研究显示采取机器人辅助根治性肾切除术增加了手术时间和成本[9]，却没有改善临床结局，且与腹腔镜手术相比，机器人手术预后也无明显改善。

但随着自我价值的觉醒与追求、人文素养的严格要求和提升，医务人员逐渐熟稔专业相关知识和技术、从容应对疑难杂症，进而将医疗与艺术结合、具有美学意蕴，重视其理性思维和人文情感、患者的情感和尊严，以患者为中心，具体表现为对于真善美的自觉体悟和永恒追求，表现为个体从动机与目的、感性与理性、情感与意志、智能与思想、心理与行为的现实统一与不懈追求中，实现人的真正自由与解放[10]，张扬生命的无限潜能，展现人的自我本性，丰富人性的崇高蕴涵，从而具备了高境界的技术实践。例如，采取补救措施，对上述癌症和疾病过度诊断的患者采取临床健康管理、建立患者互助系统一系列措施来体现对这些患者的关怀，减少患者的焦虑与孤独等负性情绪。

2.3 医德修养的层次及特点

医德是医务人员的职业道德，是医务人员在医疗工作中应该遵守的行为规范的总和[11]。医学主体除了职业基本科学技术要求以外，更深层次是对其德性修养的要求。医德修养的好坏有无，直接关系到患者的切实利益和医患关系的发展。

中国传统医德具有非常丰富的内涵，仁心一向被视作传统医德的核心要素，“夫医者非仁爱之士不可托也”“古之用医，必选明良，其德能仁恕博爱”。“医乃仁术”不仅揭示了医学职业的本质，并确定了传统医德的仁爱原则。在宋明理学家的心目中，“仁”也是境界理论的终极追求，是宋明理学一切本体、工夫理论的最终归宿。若要达到圣人之境界，就必须按照“仁”的要求，克制自己的私欲[12]。能够做到在以主体平等意识与仁爱之心体会病患之痛苦，视若己有，感同身受，富有同理心，尊重患者，真正与患者做自由、平等、自主的对话，即实现了高层次的医德修养境界。

然而，现实中，由于贪婪、牟利等不良动因，存在医学主体“失德”的情况：态度恶劣、自私、功利、以赚取钱财为目标。例如，超过疾病实际需求，过度追求经济效益，过度输液、滥用心脏支架等；乃至收受红包等贿赂，无视患者尊严、侵害患者利益，这就属于违背职业道德，体现为低境界的医德修养。

2.4 职业定位的层次及特点

职业定位，是指明确一个人在职业上的发展方向，它是人在整个生涯发展历程中的战略性问题也是根本性问题，决定着个体在某一行业的基本形象和素质规定[13]。明确良好的职业定位，选择适合自己的工作，有助于实现人生价值的最大化。

职业定位具体可以分为三个境界层次，从低到高依次为：(1)视工作为职业，作为谋生的手段，获得职业的稳定感和安全感，从而保障自己的生存与生活所需，满足基本物质需求；(2)视工作为事业，作为发展的手段，全身心投入，潜心钻研，获得职业的满足感和成就感；(3)视工作为志业，作为人生的目的而非手段，为人类健康福祉而努力奋斗，获得职业的神圣感和幸福感，承担生命的责任与使命。

“健康所系，性命相托”，医疗卫生职业的特殊性决定了医学职业价值的崇高与神圣，要求医务工作者必须具有高度的利他意识和无私奉献精神，拥有较高层次的职业价值追求，能够对医学的意义高度觉解，并最终内化为医学职业信仰，外化为自觉呵护人类生命和健康的医疗行为，例如，荣获“感动中国”荣誉称号的医者——忘己爱苍生的麻风病医生肖卿福、流芳布天涯的中国援非医疗队等，则是高境界职业定位人物代表，为大众敬仰。而以医学职业作为谋生手段，以此谋利，甚至侵损患者利益，例如，部分以“开发病人”医疗模式，投放虚假广告来招揽患者，严重扰乱医疗秩序,恶化医患关系的莆田系医院工作者，则是为人所鄙的低境界。

2.5 人生价值的层次及特点

人生价值，是指人的生命及其实践活动对于社会和个人所具有的作用和意义[14]。冯友兰的“人生境界论”，将人生境界分为“自然境界、功利境界、道德境界、天地境界”[15]，每一次超越都表现为心灵世界中的扬弃与提升。

基于此，医学人文境界在人生价值这一维度上具体表现在：(1)如果一个人只是顺着本能或社会风俗习惯做事，对于自己所做的事的意义并没有觉解或觉解不深，他就处于自然境界，医学主体如果仅仅是关注治疗疾病本身，关注技术与工具，而忽略对人本身的关注，机械性地开展医疗行为，则属于“自然境界”；(2)如果一个人认识到了自己的存在，做事的动机是利己的，他所做的各种事对他都有功利的意义，保证其生存与发展，谋求更高的社会地位与资源财富，就是“功利境界”；(3)更进一步的是“道德境界”，该境界下，医学主体心中有他人、有社会，能够做到自利利他，自觉地为社会和他人的利益服务，推进人类健康事业的发展，其所做的事情都有道德的意义；(4)最高的人生境界是“天地境界”，处于该境界的人通过知识的途径来提高自己的精神境界，以增进知识的方法改变自己的心灵状态[16]，融入了对生命整体的辩证思考，阐述个人与宇宙大环境的关系，并进一步从人类命运共同体角度来思考与发展。例如，中华人民共和国最高荣誉勋章“共和国勋章”获得者、呼吸疾病研究领域的领军人物钟南山院士始终强调“人民至上，生命至上”的行医宗旨，而这也是中国医护人员在抗击新冠疫情期间最鲜明的底色，与时代同步伐，与人民共命运。

3 影响医学人文境界的因素

现代临床医学之父、医学教育家威廉·奥斯勒(William Osler)指出医学实践的弊端在于历史观察的贫乏、科学与人文的断裂以及技术进步与人道主义的疏离。能否充分体现医学人文精神水平与人文关怀能力的医学人文境界主要受是否有正确的人生观和价值观、是否有充盈的内在生命力量和信仰追求、是否具备系统化、全方位、多层次的人文教育培养、是否规避陷入工具异化与现代技术依赖的窠臼、是否有健全合理的社会支持保障与评价体系等影响。

3.1 人文价值观引领

价值观是驱使人们不断向前奋进的内在动力，是每个人自我观念的决定因素。医学人文境界，最核心的影响因素是医学人文价值观及其引领的医学人文精神。医学人文价值观，不仅仅是以患者为中心，表现为对人的尊严、价值、生命的维护、追求和关切[17]，而且是正确处理科学与人文、工具理性与价值理性的关系，做到科学与人文的统一，从根本上维系患者生命健康服务，关爱生命，体现医学价值。正是因为这种内驱力与精神支撑，才使得内在生命得到充盈，医务人员才能够坚定信念，向更高的医学人文境界前进。

3.2 医学人文信仰支撑

医学人文信仰，是人们基于人的生存发展价值的认知而产生的对医学人文的笃信与崇敬，以此设定人生目标并付诸医学实践的特殊情感，其实质是对人生目的终极性的确认与追求[18]。在当今时代各种复杂的社会背景下，医务人员坚守人文信仰，求真、求善、求美，摒弃社会生活的世俗化、商业化，永葆初心，明确自己独立的价值和立场，将良知立于权力和金钱之外，在其具体医疗实践活动中具有极其重要的价值。

3.3 人文医学教育促进

教育是治本之举。当前，由于人文医学教育缺失、知识结构形式单一且与实践脱节等原因[19]，导致了临床医生等医学主体人文医学知识结构欠缺、医学人文精神缺位与人文关怀能力不足。通过系统化、全方位、多层次的人文医学教育知识结构建构模块的设计，根据不同的学习阶段，开展与临床实践紧密结合的人文医学知识的教育教学活动，帮助医务人员建构适宜的人文医学知识结构，提升其沟通能力和人文关怀能力，对人性进行德性的熏陶与润泽。

与此同时，加强医学审美教育是沟通科学与人文的重要桥梁。将科学的客观规律和主观的人性因素统一起来，进而把科学与人文的分裂弥合起来，让医学主体充分认识到医学不仅是一门科学，更是一门艺术，从而提升医生的审美素养，真正把医学升华为一种与精神追求息息相关、自我价值实现的审美活动。

3.4 工具理性制约

现代科技的滥用，如对高新医疗科技的不断追逐等，将物的工具力量过分放大，人对外在力量过分依赖，使得人处于相对“失能”状态。实用主义、捷径主义、速效主义盛行，医生被作为擅长诊断和修理机体机械故障的技师来培训，逐渐蜕变为技术匠人或纯科学家，渐渐忽略了其人文性，导致患者被异化为因机体的某一部位损伤或功能失常而需要修理和更换的生命机器，其痛苦被转化为疾病的症状和体征，作为一个整体的患者就这样逐渐地在现代医学诊疗过程中被消解了，人心进一步异化、物化、失“德”，与“道”渐行渐远，便远离了高尚的医学人文境界。

3.5 社会系统支持

制度环境保障与社会支持体系是医学主体的“安全”需要。相关管理部门应充分发挥“桥梁”作用，制定详细的规章制度，对医疗相关行为的形式、内容、要求做出明确规定，使医务人员等医学主体在日常工作中有章可循。并给予相应的薪酬，营造“尊医”氛围，使医务人员不为生计而愁，有尊严、有时间、有精力去思考理想、实现人生价值，全心全意推动人类健康事业发展。

此外，通过构建合理的评价尺度、科学的原则、正确的评价体系[20]，予医学主体以理想、生活意义、幸福感，对激发个人的主体意识，构成积极进取、自利利他、甘于奉献的人生价值境界，对提升医学人文境界有着重要帮助。

4 提升医学人文境界的现实意义

人是医学产生的本源和研究的目的。医学是人帮助人、人治疗人、人关怀人的主体间性的互动行为[21]。围绕以人为本，彰显医学人文精神，回归医学人文关怀，强化医学人文思维，改进技术能力，锤炼医德修养，明确职业定位，实现自我价值，提升医学主体医学人文境界，在医学相关行为中兼顾科学精神与人文精神，有助于患者积极配合诊疗或健康管理，进一步促进和谐医患关系的建立，维护患者最大的健康利益，体现医学的终极目标。

4.1 明了个人价值，坚定从医理想信念

坚定理想信念，指明正确方向、确立精神坐标，牢记初心使命，人生的奋斗才有更高的思想起点。医学人文境界具有很大的个体差异性，不同医务人员因人文素养、专业水平等，其医学人文境界良莠不齐；医学人文境界具有一定的社会普遍性，因为仁心是作为一名医生的基本要求，回归本真、向善而行，是必由之路；医学人文境界也具有生动感人的可效仿性，德艺双馨的大医，往往成为世人敬重、效仿的对象，是医者的道德标杆。提升医学人文境界及认知，让医学主体明白其所从事的事业或志业的重要性和意义，树立正确的人生观、世界观和价值观，也有助于医学主体在面对纷繁芜杂的外界干扰时，坚定理想信念，推进医学事业发展，为人类健康谋福祉。

4.2 提升境界认知，完善医学教育体系

医学是济世救人之术，医学教育培养的是具有人文品格和悲天悯人情怀的医学工作者，良好的医学教育是基本保障，人文教育是医学教育的灵魂和根基。正确地认知医学人文，明了在医学人文精神的指引下，提升医学人文境界和认知的重要性，完善医学教育体系，把握医学人文教育的灵魂与脉搏，领会基础层面的学科发展需求与变化，构建人文医学的学科理论体系，探索人文医学研究范式与研究方法，适应医学实践需要，系统全方位地将医学人文教育融入医学培养体系全过程，对推动医学发展有着重要意义。

4.3 促进医患互信，构建和谐医患关系

医患关系的物化、分离与破裂受到医疗技术化、工具化的影响。和谐的、人性化的医患关系对医患双方的道德素养提出了更高要求。在医疗实践中，医务人员回归和发扬医学原本的人文精神和人文关怀，积极提高自身的职业道德责任感和服务意识，树仁爱善良之心，秉严肃谨慎之风，重筑医患信任，营造良好的医学人文氛围，将医学人文精神注入医疗行为活动中，形成尊重生命和健康的良好互动，向高水平、高质量的医学人文境界前进，有助于医患互信，构建和谐医患关系。

4.4 实现终极目标，回归生命关怀本源

“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，医学的本质是敬畏生命、呵护生命，是消除患者病痛、保证生命质量，是普救含灵之苦。医学人文境界的提升，有助于以“治病”为中心的医疗模式向以“患者”为中心的现代医疗模式转变，摒弃过度医疗与医患关系物化、异化倾向，回归生命的本源和医学的真谛。

(感谢南京医科大学医学人文研究院刘虹副教授在本文撰写过程中提供的指导。)