当代医学对痛苦的消解：伊凡·伊利奇医学批评思想之源*

陈雪扬 唐文佩

20世纪以来，医学取得了长足进展，公众对此普遍持乐观心态。然而，随着医学边界持续扩张，医生专业权威激增、患者自主权下降、医学日益去人性化等新问题不断涌现，使得一批知识分子对当代医学信心下降，甚至担忧医疗机构最终成为威胁人们健康的元凶。这就是20世纪60年代出现的当代医学批评思潮，“医学化”“职业化”“医源性”等概念被相继提出，从不同角度剖析当代医学，唤醒公众的关注，塑造了人们对于健康、疾病、医学以及身体的新观念。

在这一思潮中，奥地利哲学家伊凡·伊利奇(Ivan Illich)通过对人类苦难的回应，建构了自己的医学批评体系，以痛苦哲学为基础，揭示了医学与痛苦、痛苦与健康的辩证关系，认为医学的野蛮演化不仅给人类带来了新的痛苦，还使人们在日益依赖医学的过程中逐渐失能。他从临床、社会与文化三重维度阐述了“医源性问题”，指出生活的医学化、死亡的医学化以及医学的职业化导致健康的疆域不断萎缩。医学将痛苦视为可管理、可控制的对象，使人们失去了对苦难经历的敬畏，放松了对不确定性的警惕，缺乏抵御风险的能力，当伤害来临时，医学的补救措施往往效果有限。伊利奇通过对痛苦诸多向度的阐述，将人们对当代医学的反思引向了深层的制度与文化根源。

伊利奇的代表作《医学的复仇女神：对健康的蚕食》(MedicalNemesis:TheExpropriationofHealth)，自1975年出版以来产生了广泛的影响，是过度医疗、医患关系、医疗资源配置等研究的经典文献[1-3]。近年来，我国学者开始关注伊利奇的医学批评思想，着重阐述了其医学化[4-5]和医源性疾病[6]思想。而作为两者基础的苦难和痛苦的论述，尚未得到充分关注。本文将从伊利奇的痛苦哲学出发，在其与医学、文化、健康三者的关系中寻求理解伊利奇医学批评思想的新向度。

1 医学与痛苦：医源性痛苦与痛苦医学化

伊利奇对痛苦的关注以及对社会问题的尖锐批评，与他本人的成长经历密切相关。1926年9月4日，伊利奇出生于奥地利维也纳，父亲伊凡·彼得(Ivan Peter)是一名土木工程师。幼年时，他家境殷实，但由于母亲的犹太血统，1941年不得不举家离开奥地利，开始流亡般的生活。伊利奇先后就读于佛罗伦萨、罗马、萨尔茨堡等地的学校，1951年，获得萨尔茨堡大学历史学博士学位，对中世纪的苦难理解兴趣浓厚。其后，他作为天主教牧师工作于纽约、波多黎各、哥伦比亚、墨西哥的库埃纳瓦卡等地。在墨西哥，他为美国传教士在拉丁美洲的工作提供培训课程，并开始批评教育的建制化，《去学校化社会》(DeschoolingSociety)的初稿即完成于这一时期[7]。由于与宗教团体意见不合，他于1968年6月被召到梵蒂冈接受调查，回应所谓“异端邪说”的指控，尽管最终并未定罪，他还是在1969年3月放弃神职人员身份，投身学术领域，专注科学技术与社会方面的研究[8]。20世纪80年代以后，伊利奇的主要活动从拉美地区转向美国和德国，他在不来梅大学任教，并担任宾夕法尼亚州立大学的客座教授。1983年，被诊断出患有癌症，但他拒绝医生给出的治疗方案，认为镇静剂将会影响自己的思考[9]。2002年12月2日，伊利奇在德国不来梅去世，享年76岁。

伊利奇的痛苦哲学，与他对当代医学诸多弊病的反思相互交织。1974年5月11日，他的医学批评观点率先以论文的形式发表在医学期刊《柳叶刀》(Lancet)上，题为《医学的复仇女神》(Medical Nemesis)。在此之前，他已就这个话题分别在爱丁堡和诺丁汉进行了演讲。1975年，经整理完善，伊利奇将自己的医学批评思想以专著的形式在伦敦出版，书名为《医学的复仇女神：对健康的蚕食》[10]，一年后在美国出版[11]1，由于书中主要关注了美国的医疗行业，因此获得了比初版更大的影响。1977年，这本书以《医学的限度——医学的复仇女神：对健康的蚕食》(LimitstoMedicine:MedicalNemesis:TheExpropriationofHealth)为名重印[12]，至今共有13个不同的版本，最初版本见图1。

图1 考尔德和波亚斯有限公司出版的1975年版本

在1974年的这篇文章中，伊利奇开门见山地提出“医疗专业实践已成为对健康的主要威胁”这一激进观点，认为医学作为一种高度工业化社会的产物，已经产生了与预期相反的效果,“通过将痛苦、疾病和死亡从个人挑战转变为技术问题，医疗实践剥夺了人们以自主方式应对自身状况的潜力，并成为一种新的不健康的根源”[13]。这也正是伊利奇借用希腊神话中复仇女神涅墨西斯(Nemesis)这一形象的原因，医学的高歌猛进使得人们相信自己的行动可以不受限制，失去敬畏的人类变得狂妄自大，因而受到了医学的反噬。

伊利奇还借由复仇女神之名，比较了不同时代人类所面临的不同考验，“古典时期的复仇女神惩罚的是轻率滥用特权的人。而工业化时代的复仇女神报复的则是尽职尽责地参与到社会生活中的人”。在工业化时代，人们寄希望于医学治愈疾病、缓解痛苦、延长寿命，改善自身的健康状况以适应快速、高压的生活节奏，在这种状况下，每个人都或多或少地成为“有病之人”，健康变得稀缺，故而伊利奇认为，“无论何种团体，其在经济上进步越大，工业时代的复仇女神使其成员遭受的痛苦、歧视和死亡的恐惧就越深”[13]。

伊利奇认为，当代大多数人为的苦难都是工业化的副产品，“痛苦、残疾和死亡现在主要来源于精心设计的烦扰”[13],伊利奇用“临床医源性”(clinical iatrogenesis)，即医疗系统本身产生的不良副作用，来概括这一点，“不仅包括医生为了治愈或剥削患者而造成的损害，还包括那些由于医生试图保护自己免受渎职诉讼而导致的其他侵权行为”。具体来看，药物滥用、药物不良反应、院内感染、医疗事故等都属于临床医源性，它们不仅没有对患者起到治疗的效果，反而造成了二次损伤，使得“医院报告的事故发生频率远高于其他行业，如采矿业和高层建筑业”[11]23。

除了医源性问题造成的人为痛苦，医学化进程也将痛苦纳入了医疗的管辖范畴。医学越是进步，人们对痛苦的耐受阈值就越下降，对缓解甚至消除痛苦的需求就会不断增长。现代医学接管了痛苦，使得它变成了可量化、可分级的指标，同时成为可以管理的对象，无论是身体上的痛苦还是心灵上的痛苦，医学都可以提供相应的解决方案，因此，“控制痛苦成为一个技术问题，成为医疗清单上的一个项目”[13]。

正是由于医学的干预，人们对痛苦的态度已经发生了根本性的改变。伊利奇采取历史比较法展开自己的论述，过去人们如果遭受痛苦，那么原因往往被归结为宇宙的力量、上帝的惩罚或者恶魔的纠缠；可如今人们遭受痛苦，医疗系统就成了唯一的选择，如若不能控制痛苦，便是医疗系统的过失。伊利奇提请人们注意这种流行态度带来的后果，“有了这种态度，逃避痛苦而不是面对痛苦似乎才是合乎理性的，即使以成瘾为代价”，伊利奇随着痛苦越来越难以忍受，“新的痛苦不仅无法控制，而且失去了参考价值。它变成了毫无意义、毫无疑问的折磨。只有恢复了受苦的意志和能力，才能最终恢复健康”[13]。

2 文化与痛苦：意义的消解与死亡医学化

伊利奇将痛苦的剖析从临床境遇扩展到了社会与文化层面。他认为比临床医源性造成的痛苦更糟糕的，是社会与文化医源性对痛苦意义的消解，即对传统处理和理解死亡、痛苦和疾病方式的破坏。生而为人，“我们这个物种的个体必须在与自然和周遭境遇的独特斗争中找到出路。他在斗争中仰赖自己，但武器、规则和风格是他成长的文化赋予他的。每种文化都是规则的总和，个人可以通过这些规则来应对痛苦、疾病和死亡——可以解释它们并在面临相同威胁的其他人中实践同情。每种文化都设定了应对生命脆弱性所需的神话、仪式、禁忌和伦理标准——解释痛苦的原因、患者的尊严以及死亡或死亡的作用”[13]。而医学与医疗技术的介入，打破了这些禁忌与伦理，人自身的脆弱性与生活的不确定性，被剥离了文化语境。

在1975年的另一篇文章中，伊利奇[14]指出，医学已经渗透到人的整个生命周期之中，“当医学变得如此重要时，人们从出生到死亡都掺入了医疗仪式”，仪式感可以增强参与者的信心，当医学为止痛创造出种种仪式时，人们会自觉归顺其中。同时，伊利奇进一步阐述了“文化医源性”在社会中的影响：“当疼痛管理成为一个盛行的神话，以至于个人不再培养文化赋予的、‘解释’疼痛的艺术，疼痛管理就可以很容易增加无法控制的痛苦程度，而不是减少它。当人们开始相信所有的疾病都应该被消除时，他们自己应对疾病的能力就会减弱，自主管理疾病的门槛就会降低。”

“文化医源性”的一个直接的后果就是“对苦难开战推动了医学化，使文化失去了活力”[15]。否定疾病和痛苦造成文化与内在价值的缺失，也使医学失去人文关怀。伊利奇认为，大多数疗愈是一种传统的关怀和安慰，而且大多数疾病护理的形式都是如此传承，“只有这些文化才能生存下来，形成一个群体的遗传编码，以此适应其历史、环境，以及由相互竞争的相邻群体所代表的特殊挑战。当代国际医疗企业所提倡的意识形态与这些功能是相反的。习惯的传统框架逐渐被一个机械系统所利用”[11]125。

同时，对痛苦的漠视也背离了医学文明的核心。人类的医疗活动自古以来，其组织与传承皆是为了消除疾病，引导人们正视病痛与生死。当代医学不再注重死亡的艺术，而患者的形象也逐渐扁平化，成为一个需要被治疗的对象。“痛苦、愈合和死亡，本质上是文化教给每个人不妥协的活动，现在变成技术政治的新决策领域”[11]126，这种医学态度与历史中任何一个阶段的医学文化都是对立的。

除了西方传统文化中痛苦的文化背景之外，有学者提醒我们注意，伊利奇对于痛苦的关注与他所处的社会环境有着密不可分的关系。“在某些情况下，苦难可能会提供成长的机会。然而，面对死亡的痛苦并不奇怪，当代西方社会往往带有孤立感和无助感。人际关系在减轻痛苦方面有着特殊的地位。我们可以免除痛苦，但不会处理痛苦。我确实知道与正在受苦的人在一起提供了一个机会来确认爱的关系的重要性。它允许患者得到肯定，而不是孤立。”[16]

对痛苦的管理，也涉及到社会公正的问题。富裕的人会花费更多的钱来控制苦难，这意味着有限的医疗资源会被用于缓解痛苦，而不是救治真正需要帮助的人，这使得经济条件并不乐观的人承受更高昂的医疗成本。伊利奇认为，这种不公平也同样体现在死亡中，由于资产阶级的兴起，死亡中的平等结束了，有钱人会花钱延缓死亡甚至远离死亡。医疗消费成为消除不健康状态的工具，而这对社会的有序发展而言并不是好事。医疗公平意味着“任何专业人士都无权向他的任何一位患者提供比其他任何人都可以要求的治疗资源更多的治疗资源”[13]。

不过，伊利奇的表述并未过分悲观，他认为，文化也提供了对抗痛苦的力量，“正是因为每种文化都提供了一种痛苦的模式，文化是一种特殊的健康形式。受苦的行为被文化塑造成一个可以陈述和分享的问题”[13]。当然，对于痛苦的管理与缓解，伊利奇认为最关键的因素在于保持健康。“在很大程度上，文化和健康是一致的。每种文化都塑造了独特的健康，并塑造了对疼痛、疾病、损伤和死亡的态度的独特一致性，每一种文化都指定了一种传统上被称为痛苦艺术的人类表现，传统上称为痛苦的艺术。”[11]122-123

3 健康与痛苦：自主管理与权利实现

厘清伊利奇对于健康的理解对理解其痛苦哲学有着至关重要的意义。痛苦与健康是比医学更宽泛的范畴，在医学教授杰克·盖格(Jack Geiger)[17]看来，这表现出伊利奇对于“人类状况的关心”。伊利奇也曾公开表示，自己并非医生，没有临床经验，与其从医学的视角出发思考问题，倒不如从健康的角度出发更为合适。在他看来，要在生活中实现健康需要“有意识地改变其中的一些条件，以使适应更加愉快或更加有效。因此，健康是一种具有活力的属性——它与有机体或主要群体的活力有关”[16]。

伊利奇定义的健康具有两个重要维度，一是自主性，二是权利。在他看来，健康是一种适应的过程，“它不是本能的结果，而是对经验现实的自主和实时反应。它指的是适应不断变化环境的能力，成长、衰老、受到伤害时恢复的能力，痛苦而平静地期待死亡的能力”[13]，这涉及到每个人对自己身体的体验与感觉。无论是将健康还是将痛苦寄希望于医学的介入，都是对自己不负责任的表现，而放弃自主性又反过来造成健康状况的下降。伊利奇[13]认为，“能够将专业干预降至最低的社会才会为健康提供最佳条件”。

因此，健康对伊利奇来说也意味着自主的程度和范围。有学者认为，可以用“自主行动”概括伊利奇设想的目标，“在健康方面，这个目标转化为自我保健和面对死亡的顺从。实现该目标需要在医疗保健中谨慎使用技术，还必须通过立法对技术的可用性进行管理，以确保公平分配”[18]。在伊利奇看来，在以往的社会中，人们通过观察和行动来学习，如今的人们同样可以照顾自己的健康，并且可以为他人的健康做出贡献。对于缓解痛苦而言，在熟悉的环境中，在亲属和朋友的安慰、支持和帮助下找到意义，是非常有帮助的。

而权利的实现则需要立法保障资源的公平分配，这是只有依靠外界才能实现的环境条件。“从根本上讲，卫生保健是有序自由的问题。”[11]239当公民自由与公民权利产生冲突的时候，需要考虑不同事情的优先次序。从健康层面来讲，一个人拥有在自己家吸烟的自由，却不能在公众场所以自由之名侵犯他人权利。法律也可以通过对医疗活动的管理，来补救社会医源性问题的影响。

对于健康的倡导，是伊利奇对痛苦的破解对策，“健康不是一个产品，而且在很大程度上不是一个医疗问题”[19]。医学将健康病理化，是为了将自己确立为促进健康的重要资源。“对健康危机的公开讨论很容易被用来为生物医学工程师带来更多的权力、声望和金钱”[13]。因此，伊利奇主张医学的去专业化，培养人们自我照护的能力，促进初级保健体系的建立，这也有助于降低医学化的程度。

不过，伊利奇后期的思想渐趋温和，多次对医学的能力给予肯定，以适应社会对健康的关注和变化[20]。1986年，伊利奇意识到人们对健康有着近乎偏执的追求，而这并不是医学强加给人的，“药物、心理、环境和社会因素越来越影响人们的思考和感受……各种全面健康计划的支出增长速度超过了医疗成本，健康似乎出现在每一个广告的字里行间”[21]。在《医学的复仇女神：对健康的蚕食》出版20年后，伊利奇称不能完全将对疾病和死亡的控制归咎于医学化，更大的问题在于社会的系统化。新技术不断涌现，曾经以医学为中心的学术培训、实验室和医院如今都互相独立存在，食物、药物、基因、压力、年龄、空气、艾滋病或社会反常不再是医学问题，而是系统性问题，病原学不再是指一个特定的原因，而是一个反馈循环的层次结构，“以前，人们寻求疾病的诊断，并希望通过治疗来缓解疾病;今天，生命被管理，规则得到优化”[22]。

从伊利奇对健康和痛苦的讨论中，也可以看出他对于社会与人的理解。医源性问题从来都不只是技术问题，医学的干预往往也是针对个人、群体、机构或环境而设计的。伊利奇最终希望的，是一个可以由人们自主行动的社会，不再受到工业化社会中各体系的制约与限制，这样人们便可以保持活力。

4 争议与回响

伊利奇的论述晦涩难懂，对脚注的使用达到了近乎夸张的地步，“一句话39个字，却有8个脚注”，然而他本人认为其著述关注思想，并非是严格的学术论文写作[23]。英国化学病理学教授乔治·迪斯康博(George Discombe)[24]称伊利奇是一位“浪漫的狂热者”(a romantic enthusiast)，伊利奇所设想的对简单生活的回归是一种乌托邦。在迪斯康博看来，伊利奇书中的结论不可谓不惊人，需要读者细细审视明辨，因为伊利奇几乎所有的参考资料都来自美国，对于一些疾病和现象的描述，使得身在不同国家的人们很难产生共鸣。澳大利亚阿德莱德大学医学院的菲利普·罗德(Philip Rhodes)[25]也指出了这一点，尽管伊利奇提到了世界不同地方的医学，但主要批评的是北美医学。

伊利奇也因曾经的牧师身份而受到诟病：“伊利奇在成为工业社会的批评者之前是一位天主教牧师，他讲诉的故事散发着‘人类堕落’的气息……在现代医学出现之前，大多数人的生活看起来肮脏、野蛮而短暂，难道大多数人没有享受现代医学带来的舒适吗？”[26]也有评论者认为，伊利奇的书对于临床环境中患者自主性的提高“可能起不到什么作用”[27]。

重视痛苦、面对痛苦、体验痛苦，是否意味着生病不去医治，做手术时不用麻醉呢？伊利奇[13]称自己的目的并非拒绝医学，也并不是要回到过去，对痛苦哲学的求索“并不意味着无视人们在生命中的特殊时刻，如出生、摔断腿、结婚、生育、残废或面临死亡时表现出的特殊需求。而仅意味着人们在面临人生重大经历时，有权生活在一个对他们友好的环境中”。

尽管伊利奇[28]自称“无意为医学做贡献”，写《医学的复仇女神：对健康的蚕食》是为了“描述和分析一种远远超过医学的社会现象”，但不可否认，他的思想在临床医学领域产生了重要影响，无论是20世纪90年代末有关冠状动脉手术的评估[29]，还是21世纪有关抗生素耐药性的研究[30]。“在那些以将科学进步的前沿推向极限而自豪的医学界中，伊利奇提出的想法经常引起分歧。然而，大多数对伊利奇的批评忽略了重要的一点，即预期寿命的大部分进步都与公共卫生措施有关，而不是与医学干预有关”[16]。也有学者表示，“尽管社会改革不能取代医疗保健，但作为健康和福祉的决定因素，社会改革的价值必须得到进一步评估”[31]。

伊利奇的痛苦哲学，重在表明无论是生理的痛苦抑或是心理的痛苦，都有其社会文化根源。一方面，警醒我们承认医学与科学的局限性，并不是所有的问题都可以找到技术解决方案，我们无法消除所有的痛苦，治愈所有的疾病或避免死亡；另一方面，也强调了健康与苦难的意义，人的尊严和价值需要得到重视，人类的求索与生死苦难需要得到理解。作为医学批评思潮中的重要代表，伊利奇的痛苦哲学为我们理解当代医学与社会复杂互构关系提供了新的向度，也对当代医学人文学科的发展提供了丰富的思想资源。