张慕淳 张赟 杨金永 李涛 门群利 刘建舟 殷锋彦 罗晓辉 蔡星建
(1吉林大学第一医院泌尿外科,吉林 长春 130033;2中日联谊医院泌尿外科;3宝鸡市中心医院泌尿外科)
自泌尿外科腔内技术发展以来,经尿道前列腺电切术(TURP)一直被认为是治疗良性前列腺增生的金标准〔1〕。但其电切综合征、术中出血多、包膜穿孔及尿失禁等并发症发生率高,风险大,特别对于大前列腺(>80 ml)或合并高血压、糖尿病及心脑血管内科疾病等患者,甚至可能危及生命〔2〕。经尿道双极等离子电切术(PKRP),作为一种与TURP操作技能相似的手术方式,其疗效及安全性良好,目前已被广大临床泌尿外科医生所青睐。而1 470 nm激光作为一种新式激光,其具有汽化切除速度快、出血风险小及薄层凝固等优点,开始被用于手术治疗前列腺增生。本文采用1 470 nm半导体激光前列腺剜除术联合组织粉碎器(LVEP)治疗老年良性前列腺增生,并与PKRP治疗进行对比。
1.1一般资料 回顾性分析2020年1~12月吉林大学第一医院及宝鸡市中心医院收治的72例老年良性前列腺增生患者临床资料。年龄60~84岁,平均73岁。病史2~10年,平均病程5.8年。纳入标准:①以渐进性排尿困难、尿频尿急等下尿路症状为主,经过完整检查,临床诊断前列腺增生明确,且具有手术指征国际前列腺症状评分(IPSS)≥10分,生活质量(QOL)评分≥4分,最大尿流率(Qmax)<10 ml/s或出现了相关并发症;②保守治疗效果差。其中出现反复尿潴留22例,血尿6例,尿路感染12例,上尿路积水2例。排除标准:①术后病理为前列腺偶发癌或因前列腺特异性抗原(PSA)升高行前列腺穿刺活检确定为前列腺癌;②合并神经源性膀胱、膀胱结石等影响手术效果及时间、严重内科疾病为绝对手术禁忌的患者。根据手术方式分为LVEP组32例,PKRP组40例。两组术前基本资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2手术器材 双极等离子电切镜(OLYMPUS)、显像系统(OLYMPUS)、1 470 nm半导体激光治疗系统(武汉奇致激光有限公司)、组织粉碎器(大华龙卷风或大白鲨)、激光操作镜(杭州好克公司或德国雪力)、600 μm直输光纤及生理盐水。
1.3手术方式 按在腰硬联合麻醉或全麻下,取截石位。LVEP:设定1 470 nm半导体激光治疗系统,汽化切除功率为90~130 W,止血功率为40~60 W。在以生理盐水为冲洗液的持续冲洗下,直视下经尿道放入激光操作镜,明确精阜、膀胱颈、输尿管开口、前列腺增生特点及膀胱内情况等。置入600 μm直输光纤,于5、7点方向,以八字形状从膀胱颈至精阜近端汽化切割两纵行沟槽,于12点方向同样汽化切割一纵行沟槽至距离尿道外括约肌1 cm处,均深达外科包膜,圆形连接5~12点,7~12点,打断前列腺组织与尿道黏膜,做好标记。然后分别于5、7点精阜近端处用镜鞘逆顺时针撬剥推开腺体,找到白色外科包膜,以此为深度标志。分别推开左右两侧叶至3、9点。于精阜近端横行连接5、7点沟槽,利用镜鞘撬剥加汽化切割打断纤维条索的方式,向膀胱颈逆向剜除中叶,于膀胱颈汽化切割离断中叶推入膀胱内。剜除右侧叶时,于12点及9点分别剥推右侧叶汇合,推入膀胱内。剜除左侧叶方法同右侧叶。剜除结束后,退镜观察,使其呈门洞状。更换为组织粉碎器,将推入膀胱内的组织粉碎并吸出,修整创面及确切止血后,留置F22三腔导尿管,向气囊内注入盐水固定尿管后行持续膀胱冲洗。PKRP:经尿道置入双极等离子电切镜,生理盐水持续冲洗下,切除范围为膀胱颈口到精阜近端,先切除中叶,使水循环顺畅,视野清楚,深度为显露环形纤维为准,同样方式切除左右两侧叶,最后短刀切除前列腺尖部残留腺体,退镜观察,使其呈门洞状,修整创面及确切止血后,留置F22三腔导尿管,向气囊内注入盐水固定尿管后行持续膀胱冲洗。
表1 两组术前情况比较
1.4观察指标 观察并统计两组的手术时间、术中出血量、前列腺切除质量、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间,术后3个月IPSS、QOL、Qmax、PVR指标及并发症发生情况。
1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。
2.1两组术中术后情况比较 与PKRP组比较,LVEP组手术时间显著长(P<0.05);术中出血量显著少(P<0.01),切除前列腺质量显著重(P<0.05);膀胱冲洗时间、留置导尿管时间均显著短(均P<0.01)。见表2。
表2 两组手术时间、术中出血量及切除前列腺重量比较
2.2两组术后3个月随访指标比较 两组术后3个月IPSS、QOL、Qmax及PVR均较术前显著改善(P<0.01)。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组术前及术后3个月随访指标比较
2.3两组并发症比较 两组均无严重并发症发生。LVEP组轻度尿失禁2例。PKRP组需输血2例、尿潴留1例、继发性出血1例、尿道狭窄1例。以上并发症经相应处理后,均已痊愈。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
1 470 nm激光是一种波长为1 470 nm的连续波红外线。波长的长短决定其被水和血红蛋白吸收的程度,1 470 nm的波长可选择性被水和血红蛋白很好地联合吸收,因而其具备强大的汽化切割和凝固止血功能〔3〕。与被血红蛋白很好吸收的绿激光相比,1 470 nm激光具有更高效的汽化切割能力;而与被水很好吸收的钬激光相比,其具有更强的凝固止血能力〔3,4〕。1 470 nm激光最早应用于治疗良性前列腺增生,追溯于Seitz等〔5〕2007年报道的用汽化切割功率为50 W,对10例患者行汽化术,取得了良好的效果。陈忠等〔6〕、刘志华等〔7〕、赵永伟等〔8〕采用1 470 nm激光以不同的手术方式(前列腺汽化术、汽化切除术及汽化剜除术等)治疗良性前列腺增生,均取得了良好的效果。
本研究采用的LVEP剜除方式类似钬激光前列腺剜除术(三叶法),但也存在不同。该术式尚有以下几点需要注意:撬剥剜除时沿着外科包膜进行剥离,用1 470 nm激光打断腺体与外科包膜间的纤维束,勿走入层次过深,必要时可调低切割汽化及止血功率;勿撬动角度过大,并以外括约肌为支点,防止损伤尿道外括约肌〔9〕;利用组织粉碎器粉碎时两路进冲洗液,保持膀胱在充盈状态下,刀头向下点踩吸住组织后,悬空粉碎组织并吸出至组织收集袋内,以免损伤膀胱。
本研究说明这两种手术方式均取得了显著的疗效,且疗效相似。与张淼涛等〔10〕、张明聪等〔11〕及王伟等〔12〕的研究结果一致。LVEP组术中耗时长于PKRP组是因为1 470 nm激光剜除术,着重于找到外科包膜,沿包膜逐渐剜除增生的腺体,操作起来难度高,而PKRP找到层次后,可以此深度快速切除,操作较容易,当然与术者的熟练程度有一定关系。本研究说明LVEP的出血风险明显小于PKRP,术后恢复显著快于PKRP。LVEP出血量更小,无输血人数,在于剜除术的特点,像开放手术那样沿着外科包膜解剖性完整切除腺体,直接在血管根部止血,而PKRP需在同一根血管不同层面止血,其腺体越大切除刀数越多,出血亦越多,当然也离不开1 470 nm半导体激光强大的止血能力。其形成的凝固层(0.4~0.6 mm)薄于PKRP(0.5~1.0 mm),术后组织水肿轻,且LVEP组术后残余腺体更少,因此不需留置导尿管时间较长,与刘璐等〔13〕经尿道1 470 nm激光三叶法前列腺剜除术的研究结果一致。
综上,LVEP与PKRP具有相似的疗效及安全性;而 LVEP术中出血风险更小,切除腺体更多,术后恢复更快。