富血小板血浆对老年膝骨关节炎假体置换术疗效的影响

胡文雄 蒋家正 李华 谢幼专

(1海南西部中心医院骨科，海南 儋州 571799；2上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科)

膝骨关节炎是一种以骨质增生、骨赘形成等为病理特征的退行性关节病变，其发病与年龄呈正相关。终末期膝骨关节炎最有效的治疗手段为人工全膝关节置换术(TKA)，可明显恢复患者膝关节功能及减轻疼痛，效果显著，但TKA是一种创伤性手术，术后出血多，持续性失血可导致创面愈合减慢，从而对患膝关节功能恢复造成影响〔1〕。富血小板血浆(PRP)富含多种生长因子，其在调控细胞分化、再生中发挥重要作用〔2,3〕。PRP治疗可减少切口出血量，促进创面愈合〔4〕。本研究重点探讨老年膝骨关节炎患者置入假体后接受PRP治疗和未接受PRP治疗的临床疗效及其对生物力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年7月至2018年7月在海南西部中心医院骨科行TKA治疗的70例终末期膝骨关节炎患者作为受试对象。纳入标准：①均符合终末期膝骨关节炎相关诊断标准〔5〕；②临床保守治疗效果均不佳；③均为单膝患病；④资料齐全，且年龄≥60周岁。排除标准：①合并下肢其他关节功能障碍者；②既往有膝关节外伤史；③无法耐受TKA治疗；④伴有严重肝、肾等脏器功能障碍者；⑤伴有精神或语言障碍者。按照患者意愿将70例患者分为研究组和对照组，其中研究组接受PRP治疗，对照组不接受PRP治疗，而给予常规治疗方案。研究组32例，男13例，女19例，年龄60～75岁、平均年龄(67.12±6.89)岁，病程3～15年，平均病程(7.25±2.10)年，左膝15例、右膝17例；对照组38例，男16例、女22例，年龄60～75岁、平均年龄(67.53±7.08)岁，病程3～16年，平均病程(7.91±2.46)年，左膝18例、右膝20例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书，且两组患者一般资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2PRP制备 TKA开始前，使用美精技医疗器械(上海)有限公司设备和器械制备PRP。无菌条件下抽取患者50 ml肘前静脉血，置入含6 ml枸橼酸钠离心管中抗凝处理。采用二次离心法：首先在1 500 r/min离心机中离心10 min，吸取全部上清液至交界面下3 mm，并移至另一无菌试管中，不含抗凝剂；其次在2 000 r/min离心机中离心10 min，弃除上层3/4血浆，剩余即为PRP。取2 U血凝酶(生产厂家：蓬莱诺康药业有限公司，批准文号：国药准字H20041418)用生理盐水稀释至1 ml，并与12 ml的PRP混合，装入喷涂专用工具中备用。

1.3手术方法及术后处理 两组患者TKA均由同一组骨外科医师完成。全麻后指导患者取平卧位，术中使用气囊止血带止血，于膝关节正中髌旁侧入路，切除增生的滑膜、前后交叉韧带、半月板等，松解软组织，使伸屈间隙平衡；依据患者情况置入膝关节置换固定平台假体(FB)和旋转平台假体(RP)〔均由美精技医疗器械(上海)有限公司提供〕，牵引下复位，并用骨水泥固定假体。研究组在关闭切口前取12 ml PRP与2 U血凝酶混合并稀释至1 ml，使用喷涂专用工具将与血凝酶混合的PRP喷涂关节囊及切口周围，而对照组采用相同的方法喷涂相同剂量的生理盐水与血凝酶，喷涂完成后放置引流管，缝合切口。术后24 h内拔除引流管，并给予常规抗生素预防感染至术后第3天，术后第2天开始进行康复训练，可在医护人员陪护下适当下床锻炼，并依据患者恢复情况逐日增加活动量，当患膝屈曲达90°、伸直达0°时，即可出院。患者出院后每3个月定期复诊1次，直至术后第2年。

1.4观察指标 ①观察两组患者手术相关指标：包括切口长度、手术时间、术中失血量和术后引流量。②膝关节功能情况：分别于术前、术后6个月、末次随访时使用美国膝关节协会评分(KSS)系统评价患者膝关节功能。KSS共100分，分值越高提示膝关节功能越好。③疼痛情况：分别于术前、术后6个月、末次随访时使用视觉模拟评分(VAS)评价患者膝关节疼痛程度。VAS总分为10分，0分表示无痛，得分越高提示患者膝关节疼痛越严重。④膝关节生物力学角度情况：患者均摄膝关节正侧位X线片，并由两位接受过专业培训的骨科医生共同评估股骨角、胫骨角及股胫关节内外侧间隙比值。股骨下段轴线与股骨远端关节面连线所成外侧夹角即为股骨角；胫骨上段轴线与胫骨近端关节面连线所成外侧夹角即为胫骨角；测量内、外侧股骨与胫骨之间的关节间隙，并计算股胫关节内外侧间隙比值。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件行χ2检验、采用重复测量方差分析、t检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 两组切口长度、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而研究组术中失血量和术后引流量显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组手术前后KSS评分比较 术后6个月研究组KSS评分显著高于对照组(P<0.05)。术后6个月、末次随访两组KSS评分均明显高于术前(P<0.05)，末次随访两组KSS评分均显著高于术后6个月(P<0.05)。见表2。

2.3两组手术前后VAS评分比较 术后6个月、末次随访研究组VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。术后6个月、末次随访两组VAS评分均明显低于术前(P<0.05)，末次随访两组VAS评分均显著低于术后6个月(P<0.05)。见表3。

表2 两组手术前后KSS评分比较分)

表3 两组手术前后VAS评分比较分)

2.4两组手术前后股骨角比较 术后6个月、末次随访研究组股骨角均显著低于对照组(P<0.05)。术后6个月、末次随访两组股骨角均明显低于术前(P<0.05)，末次随访两组股骨角均显著低于术后6个月(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后股骨角比较

2.5两组手术前后胫骨角比较 术后6个月、末次随研究组胫骨角均显著低于对照组(P<0.05)。术后6个月、末次随访两组胫骨角均明显低于术前，末次随访两组股骨角均显著低于术后6个月(P<0.05)。见表5。

2.6两组手术前后股胫关节内外侧间隙比值 末次随访两组股胫关节内外侧间隙比值均明显高于术前(P<0.05)。见表6。

表5 两组手术前后胫骨角比较

表6 两组手术前后股胫关节内外侧间隙比值

3 讨 论

TKA是临床用于治疗膝骨关节炎最常见的措施，置换假体类型主要为FB、RP，术中均需切开软组织以大面积截取股骨、胫骨，致使术中大量失血，影响切口愈合，一旦发生感染将可能导致手术失败，甚至患肢残疾〔6〕。因此，TKA术后如何促进切口愈合已成为临床研究重点，以加快膝关节功能恢复。

PRP是由全血经离心后所得，近年来逐渐用于治疗膝骨关节炎，操作简便、经济，是目前研究热点〔7〕。PRP主要成分为血小板、纤维蛋白和白细胞，其中血小板含量是普通全血的3倍以上〔8〕。PRP通常需激活剂活化，如血凝酶等，活化后将释放出血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、结缔组织生长因子(CTGF)、转化生长因子(TGF)-β等一系列生长因子，在组织修复过程中具有重要作用〔9〕。其中PDGF参与蛋白多糖、胶原的分泌与合成，VEGF是血管生成的重要调节因子，CTGF具有支持血管生成作用，而TGF-β可诱导Ⅱ型胶原蛋白分泌，均在软骨再生中发挥重要作用〔10〕。王一帆等〔11〕研究报道，应用关节腔内注射PRP治疗膝骨关节炎疗效显著，能有效缓解患者临床症状。苏柯等〔12〕研究报道，膝骨关节炎患者关节腔内联合软骨下骨的松质骨内注射PRP，可明显改善患膝关节功能，缓解膝关节疼痛。此外，张海森等〔13〕研究发现，关节腔注射PRP治疗后，各时间点KSS评分均明显高于治疗前，VAS评分均显著低于治疗前。

本研究结果说明PRP对老年膝骨关节炎行假体置换术患者可有效降低术中失血量和术后引流量，而对手术时间及切口长度无影响；且老年膝骨关节炎患者行FB或RP置换术后，喷涂PRP可能更有利于膝关节功能恢复，考虑可能与PRP可有效修复损伤组织有关；两组患者VAS评分高低依次为术前、术后6个月、末次随访时，提示喷涂PRP可能更有助于缓解老年膝骨关节炎患者行FB或RP置换术后膝关节疼痛情况。研究发现〔14〕股胫关节内外侧间隙比值与膝骨关节炎患者软骨退行程度呈正相关，X线上显示股胫关节内外侧间隙越窄，患者关节软骨可能越薄。本研究提示PRP治疗可能使FB或RP置换术患者的膝关节更符合生物力学要求。

综上所述，PRP治疗可有效改善老年膝骨关节炎行假体置换术患者的膝关节功能和疼痛情况，且对膝关节生物力学平衡具有积极作用。本研究样本量相对较小，可能对结果造成一定影响，需增加样本量进行验证。