老年退行性脊柱侧凸患者PLIF术后近端交界性后凸发生的影响因素

梁刚 曹德军 张有树 鲁鹏

(资阳市第一人民医院骨二科,四川 资阳 641300)

退行性脊柱侧凸(ADS)患者因长节段减压或患者在术前存在矢状位失衡等原因，需行长节段后路腰椎体间融合术(PLIF)来提供稳定，但同时可能会带来一些邻近节段的并发症，其中最为常见的是近端交界性后凸(PJK)〔1〕。多数ADS患者在PLIF术后发生PJK的症状较为轻微，仅需定期复查即可，但仍有部分患者可进展为近端交界性失败，甚至出现神经损害，严重影响术后功能恢复〔2，3〕。且老年ADS患者腰椎功能退化，且多合并骨质疏松，若在PLIF术后发生PJK，可能引起疼痛、功能丧失及畸形等，最终导致需要接受翻修手术治疗，手术风险较高〔4〕。因此，分析老年ADS患者PLIF术后PJK发生的影响因素尤为必要，但目前相关报道较少，对预防干预措施的拟定不利。基于此，本研究将重点观察老年ADS患者PLIF术后PJK发生情况，并针对性分析PJK发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月在资阳市第一人民医院接受PLIF术治疗，且术后随访至少2年的80例老年ADS患者临床资料。纳入标准：①固定节段>3个；②术后随访时间≥2年；③影像学检查冠状腰椎Cobb角≥10°；④资料完整(主要影像学及病例资料)。排除标准：①脊髓损伤史；②脊柱结核、强直性脊柱炎；③合并脊柱肿瘤；④既往腰椎手术史；⑤先天性脊柱畸形；⑥膝关节、髋关节手术史；⑦合并后脊柱感染疾病。80例ADS患者中男43例，女37例；年龄60～79岁，平均年龄(72.53±2.64)岁；体重指数(BMI)：17.5～27.5 kg/m2，平均(23.35±1.02)kg/m2。

1.2方法

1.2.1PJK评估方法 术后2年，参照标准〔5〕，上端固定椎(UIV)的下终板与其两个椎体上终板在矢状位的Cobb角>10°，且较术前>10°为PJK，统计PJK发生情况。

1.2.2基线资料统计方法 设计基线资料填写表，详细填写患者的基线资料，包括性别(男、女)、年龄、BMI(≥24 kg/m2、<24 kg/m2)、融合节段、骶骨融合(有、无)、近端固定椎位置(T10或以上、T11～L1、L2或以下)、远端固定椎位置(L5或以上，S1)、手术时间、术中出血量。

1.2.3影像学资料 通过影像系统调取患者术前全脊柱正侧位X线片，影像学资料包括：腰椎前凸角(LL，S1上终板与L1上终板夹角)、近端交界区后凸角(PJKA，S1上终板UIV终板夹角)、骨盆投射角(PI，S1上终板垂线与S1上终板中点与双侧股骨头中点连线夹角)、矢状位平衡(SVA，骶骨后上角与C7铅垂线距离)、胸椎后凸角(TK，T12终板T4上终板夹角)、骨盆倾斜度(PT，铅垂线与S1上终板与双侧股骨头中点连线夹角)、总矢状位序列(GSA，GSA=TK+PI+LL)。所有测量工作由同一位骨科医师完成。

2 结 果

2.1PJK发生情况 80例老年ADS患者PLIF术后2年PJK发生19例(23.75%)。

2.2发生与未发生PJK患者的基线资料比较 发生与未发生PJK患者的BMI、近端固定椎位置、远端固定椎位置、TK、PI比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生与未发生PJK患者的基线资料比较

2.3老年ADS患者PLIF术后发生PJK影响因素的Logistic回归分析 将老年ADS患者PLIF术后发生PJK情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将2.2基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量，逐个纳入作单项Logistic回归分析，后将P条件放宽至<0.2，纳入符合条件的变量〔BMI(1=≥24 kg/m2，2=<24 kg/m2)、近端固定椎位置(1=T11～L1，2=T10或以上、L2或以下)、远端固定椎位置(1=S1，2=L5或以上)、LL、TK、GSA、PI、PT〕同时作为自变量，建立多元回归模型，结果显示，BMI≥24 kg/m2、T11～L1固定、S1固定、术前TK大、术前PI大均是老年ADS患者PLIF术后发生PJK的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年ADS患者PLIF术后发生PJK影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

PLIF是治疗ADS常用手术方式，可重建冠状面平衡、恢复腰椎生理曲线，但术后并发症发生率仍较高，其中最为常见的是PJK〔6〕。而PLIF术后PJK可引起腰椎局部疼痛、神经损伤、硬性凸起等症状，不利于患者术后恢复〔7〕。

PJK是多种邻椎病的影像学表现，尤其常见于PLIF术后，相关文献报道，PLIF术后PJK发生率在20%～40%〔8〕。本研究中患者PLIF术后2年PJK发生率与上述研究结果一致，说明老年ADS患者PLIF术后PJK发生风险较高。同时老年患者因机体条件降低，多合并骨质疏松、高血压、糖尿病等疾病，若在PLIF术后发生PJK，可能因PJK引起的症状影响日常生活，增加翻修手术风险〔9〕。

因患者的BMI较高，脊柱负荷的增加导致椎间盘高度降低，应力承受能力减弱，容易引起周围关节突关节和脊柱韧带的异常负荷〔10〕；同时BMI≥24 kg/m2患者因肥胖导致椎旁肌力量较为薄弱，术中，需要从椎板和棘突上对肌肉进行剥离，术中造成的粘连可能会影响肌肉功能，若在术后肌肉无法承受足够的力量维持直立姿势，可能会加速小关节和椎间盘的退变，尤其是融合水平以上的近端关节退变，可增加术后PJK发生风险〔11，12〕。对此，建议对于BMI≥24 kg/m2的患者在术前应加强椎旁肌功能锻炼，可能对减少PLIF术后PJK发生有一定帮助。

作为腰椎前凸到胸椎后凸交界区域，腰椎段活动度较大，易受过度应力影响，且T11和T12为浮肋结构，对胸腰段椎体的活动难以限制，与上胸椎相比并不稳定，其邻近节段易发生椎间隙高度下降和椎间盘退变，增加术后PJK发生风险〔13，14〕。因此在选择近端固定融合椎时应尽可能避开T11～L1。固定融合至S1患者远端因无活动椎间隙，PLIF可造成应力集中，增加近端节段退变风险，同时骨盆在调节矢状位平衡中有重要作用，融合至S1时患者的腰椎骨盆相对固定，骨盆的调节能力较弱，损失L5～S1运动节段，改变脊柱-骨盆的生物力学结构，可能会加剧骶髂关节疼痛，使PJK发生风险升高〔15，16〕。对此，建议在老年ADS患者在行PLIF术时远端固定椎应尽量选择L5或以上，保持L5/S1活动度，增加矢状位平衡代谢能力，可能对减少术后PJK发生有积极意义。

术前TK过大，会使老年ADS患者PLIF术后UIV近端的应力过于集中，增加PJK发生风险〔17〕。因老年ADS患者的PI值相对固定，较大的PI值多需大的LL值进行纠正，以匹配PI-LL，若PI-LL失匹配，脊柱处于负平衡状态，机体为代偿这种平衡，会增加内固定近端后凸，继而增加术后PJK发生风险〔18，19〕。对此，建议在PLIF术前，应充分测量并分析老年ADS患者的矢状位参数，合理设计手术，制定良好的重建计划，特别注意矢状面脊柱骨盆参数的匹配及矢状面重建，恢复TK、PI度数，以确保手术疗效，降低术后PJK发生风险。