老年结直肠腺瘤患者临床特点及上皮内瘤变危险因素

方东 石振旺 鲍德明 王黎明 许勤

(合肥市第二人民医院消化内科，安徽 合肥 230000)

结直肠癌(CRC)发病率和死亡率居于所有肿瘤中的第五位，每年登记的新发人数呈缓慢增长的态势，且以老年人群尤为突出。早期CRC和中晚期CRC患者总体预后存在显著差异是不争的事实，如何做到CRC早防早治一直是临床工作的重点。CRC的发生、进展不是一蹴而就，超过90%的CRC由“息肉-腺瘤-腺癌”途径演变而来，过程耗时10～15年，上皮内瘤变(IN)在这一过程中扮演者重要的纽带角色，也被视为CRC的主要癌前期病变之一，尤其是伴有高级别IN(HIN)的结肠腺瘤(CRA)发生癌变的风险极高。以往的研究证实，年龄与CRA发生密切相关，老年人群CRA发病率及癌变风险往往更高〔1〕，但是，当前国内对于老年人CRA的研究报道仍十分少见。本研究分析老年CRA患者的临床特点并探讨IN的危险因素。

1 资料和方法

1.1一般资料 2016年1月至2019年1月合肥市第二人民医院收治老年CRA患者156例，纳入标准：①年龄≥60岁；②住院患者病例资料齐全；③组织病理取材、制片质量合规。排除标准：①非腺瘤性息肉者；②病理证实为CRC及既往有CRC病史者；③家族性腺瘤性息肉病者；④既往有结肠息肉切除术史者；⑤炎症性肠病者。其中男89例，女67例，年龄60～82岁，平均(68.4±5.3)岁。所有患者经肠镜及病理检查明确诊断，腺瘤直径0.4～2.5 cm，行黏膜切除术(EMR)者103例，黏膜下剥离术(ESD)者53例。同时纳入同期住院的中青年CRA患者80例作为对照组。所有患者经电子结肠镜和病理检查明确诊断为CRA，操作者为具有5年以上肠镜检查和病理读片经验的主治及以上职称的医师完成。

1.2资料收集 通过调阅病案资料的方法，采用自制的数据采集表格，收集患者临床资料，内容包括一般人口学资料(性别、年龄、糖尿病史、结肠癌家族史等)、生活习惯(吸烟、饮酒史等)、内镜表现(腺瘤的部位、直径、有无蒂、数目)及病理结果(病理性质、是否合并上皮内瘤变)等。腺瘤部位分为左半结肠(直肠乙状结肠、降结肠和横结肠脾曲段)和右半结肠(横结肠肝区段、升结肠)。腺瘤直径由活检钳完全张开后直径约6 mm的标准对腺瘤进行测量获得；根据内镜下观察腺瘤基底特点将蒂分为有蒂、亚蒂和无蒂腺瘤；数目分为单发和多发(>1个)。腺瘤的组织病理分型为管状腺瘤和含有绒毛组织的腺瘤(管状状腺瘤和绒毛状腺瘤)。根据WHO消化道肿瘤病理学和遗传学分类的方法，IN分为HIN和低级别IN(LIN)，其中HIN包括重度异性增生、原位癌、原位癌可疑浸润及黏膜内癌，而LIN包括轻度和中度异性增生。当多发性腺瘤患者同时存在HIN和LIN时，归入HIN腺瘤。

1.3统计学处理 采用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1不同因素老年和中青年情况比较 老年CRA患者中吸烟史、糖尿病史、肿瘤直径、腺瘤数目所占的比例明显高于中青年患者(P<0.05)，见表1。

表1 老年和中青年CRA的对比(n)

2.2不同因素老年CRA合并IN的单因素分析 156例老年CRA患者中无合并IN者104例，设为非IN组；发生IN者52例(其中LIN 31例，HIN 21例)，设为IN组；单因素分析显示无IN组和IN组糖尿病史、腺瘤直径、部位、数目、病理性质存在差异(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 不同因素老年CRA合并IN的单因素分析(n)

2.3不同因素老年CRA合并IN的多因素Logistic分析 将是否合并IN(无合并IN=0，合并IN=1)作为因变量，将糖尿病史(无=0，有=1)、腺瘤直径(<1.0 cm=0，≥1.0 cm=1)、腺瘤部位(右半结肠=0，左半结肠=1)、腺瘤数目(单发=0，多发=1)、病理性质(管状腺瘤=0，含有绒毛组织的腺瘤=1)纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，腺瘤直径≥1.0 cm、左半结肠腺瘤、多发性腺瘤及绒毛状腺瘤是发生老年CRA患者发生IN的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 CRA发生IN的多因素Logistic分析

3 讨 论

“结肠息肉-腺瘤-结肠癌”假说是当前得到普遍认可的结肠癌演变经过，近半数以上的CRC由CRA演变而来，鉴于CRC的严重性和危害性，CRA的筛检一直是消化内科临床工作的重点之一。研究证实，年龄与结直肠腺瘤的发生密切相关，随着年龄的增加，结直肠腺瘤的发病风险逐步升高，我国最新的早期结肠癌筛查指南也要求将结直肠癌筛查对象的年龄提前至40岁〔2〕。并非所有的CRA均向CRC演变，具有癌变倾向的“高危腺瘤”往往具有某些方面的特殊特征，研究证实，黏膜IN是良性腺瘤向原位癌、浸润性癌进展的重要纽带，单纯腺瘤从发生至癌变往往经历数十年，而伴有IN的腺瘤未经处理则在1～3年内进展为结肠癌〔3〕，由此可见，及时发现IN并分析IN的危险因素，能为及时发现、及早处理提供线索，在老年结肠癌的筛查和预防工作中具有重要意义。烟草中尼古丁、多核芳香烃、亚硝胺及芳香胺等物质均为结肠肿瘤的刺激物，而且长期吸烟可能抑制抑癌基因APC的作用，虽然当前对于吸烟和结肠腺瘤的确切分子生物学机制和作用途径尚未完全阐明，但国内外多项研究已经证实，长期吸烟人群的CRC发生率较无吸烟史者明显升高，而且还可能影响长期暴露于吸烟环境中的“二手烟民”〔4，5〕，劝导老年人群戒烟在CRC的防治中也具有重要的意义。另外，代谢综合征与结肠息肉、腺瘤的关系是近年来研究的热点，胰岛素抵抗和糖尿病作为代谢综合征的核心内容之一亦备受瞩目，Wang等〔6〕一项针对中国人群的大样本回顾性分析结果显示，CRC的检出率除了与内镜检查过程中的插镜时间、退镜时间等主观性因素有关外，CRC的发生风险与年龄增长及糖尿病史密切相关。2型糖尿病人群发生CRA的风险是普通人群的1.51倍，而通过包含二甲双胍的降糖方案稳定控制血糖则可降低CRA的风险〔7〕。本研究结果与国外研究报道结果基本一致〔8〕，进一步证实糖尿病患者为CRC的高危人群。在对老年患者行肠镜检查操作时，腺瘤直径≥1.0 cm往往不易漏诊，但是由于多发性腺瘤占据多数，故退镜时应仔细观察、避免遗漏，同时需要重视对横结肠脾曲、降结肠、直乙结肠等高危部位的观察。

本研究显示，无论是结直肠息肉还是腺瘤，新生物的直径(大小)是影响其癌变风险的独立危险因素，金燕等〔9〕研究指出，50岁以上人群的结直肠炎性增生性息肉直径超出3.1 cm时癌变风险往往明显增加，而腺瘤则在直径小至0.4 cm时亦可能发生癌变，美国癌症学会颁发的《结肠息肉内镜切除术后随访指南》提出将直径≥1.0 cm的腺瘤定义为“高危腺瘤”。本研究中，腺瘤直径≥1.0 cm的腺瘤发生IN的风险更高，与Nakai等〔10〕研究结果基本一致，且随着腺瘤体积增大，腺瘤中绒毛组织逐渐增多，如Toll等〔11〕所述，绒毛组织越多的腺瘤癌变概率相对较高，发生IN的风险也随之增加。多发性腺瘤是HIN和原位癌的危险因素之一，在本研究中多发性腺瘤发生IN的比例亦明显增加，与上述研究结果基本一致。另外，本研究中，左半结肠腺瘤是发生IN的危险因素，一方面与CRA好发部位位于左半结肠有关，也与左半结肠在胚胎上皮来源差异及粪便等代谢产物堆积、刺激于左半结肠有关。

综上，老年患者是CRC的高发人群，不同部位、直径、数目和病理性质的腺瘤发生上皮内瘤变的风险不一，在临床工作中，针对左半结肠多发性直径超出1.0 cm的绒毛状腺瘤应高度警惕，缩短筛查周期、及早采取干预，帮助改善总体预后。