老年2型糖尿病大血管病变患者亚临床甲状腺功能减退与血脂及血清hs-CRP、CysC的相关性

张蕊 秦诗阳 何建秋 王艳新 明颖 刘晓燕

(承德医学院附属医院 1内分泌科，河北 承德 067000；2超声科)

2型糖尿病(T2DM)是全球范围的公共卫生问题，近年随着全球老龄化加剧，糖尿病在老年人群中发病率也急剧升高，流行病学调查显示，我国60岁及以上老年糖尿病发病率高达19.4%〔1〕。另有研究发现，糖尿病及其并发症成为继癌症、心脑血管疾病之后的老年人群第三大死亡原因〔2〕。老年T2DM患者常伴较长病程，病变多累及全身，合并大血管病变率较高，其中合并心脑血管疾病是致死及致残的主要原因〔3〕。目前，临床普遍认为T2DM合并大血管病变的病理基础为动脉硬化，且与脂代谢紊乱、增龄、氧化应激等多种因素相关，缓解病理状态、抑制病情进展是治疗的主要方向〔4〕。研究发现，老年T2DM患者还可并发亚临床甲状腺功能减退(SCH)，高水平的促甲状腺素(TSH)可加剧脂代谢紊乱，加速病情恶化〔5〕。因此，分析影响合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的危险因素，并予以针对性控制，对改善老年T2DM预后有利。本研究就血脂及血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、胱抑素(Cys)C等指标与合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的关系展开分析，为老年T2DM治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年1月承德医学院附属医院224例合并大血管病变的T2DM老年患者临床资料，根据是否出现SCH分为SCH组及非SCH组。纳入标准：符合世界卫生组织制定的T2DM诊断标准〔6〕；年龄≥60岁；大血管病变诊断标准如下〔7〕：①四肢大血管病变：糖尿病血管疾病导致间歇性跛行等相应症状体征，足背动脉搏动明显减弱或消失；经彩色多普勒证实下肢动脉或颈动脉有动脉硬化；②脑血管病：出现偏瘫等脑局灶性损伤症状，颅脑影像学检查见缺血或出血改变；③心血管病：典型心绞痛史或心前区供血不足史，心电图显示缺血性ST-T改变，或经冠脉造影见冠脉狭窄、闭塞；SCH诊断标准为〔8〕：TSH>4.0 mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸及游离甲状腺素处于正常水平，分别为3.5～5.5 pmol/L、10.7～17.8 pmol/L。排除标准：近1个月内发生酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；合并家族性高脂血症、大动脉炎等遗传性、免疫性血管疾病；伴严重感染或肿瘤；合并肝肾损害。

1.2方法 224例合并大血管病变的T2DM老年患者均在隔夜空腹10 h后抽取外周静脉血，使用自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司，型号：AU5800)检测空腹血糖(FPG)水平，采用高效液相色谱法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平；自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司，型号：AU5800)检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平；采用乳胶增强免疫比浊法检测血清hs-CRP水平(试剂盒购自上海奥普医药有限公司)；采用乳胶免疫比浊法检测血清CysC水平(试剂盒购自天津中成佳益生物科技有限公司)。记录224例患者入院28 d死亡情况。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；临界值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析，危险因素采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组性别、体重指数(BMI)、T2DM病程、吸烟史及FPG、HbA1c、TC、HDL-C水平差异均无统计学意义(P>0.05)；SCH组年龄及TG、LDL-C、hs-CRP、CysC水平均显著高于非SCH组(P<0.05)；见表1。

2.2TG、LDL-C、hs-CRP、CysC诊断SCH的截断值分析 经ROC曲线分析，发现TG、LDL-C、hs-CRP、CysC均对SCH具有较高诊断价值(P<0.05)，见表2、图1。

表1 两组临床资料比较

表2 TG、LDL-C、hs-CRP、CysC诊断SCH的截断值

图1 TG、LDL-C、hs-CRP、CysC诊断SCH的ROC曲线

2.3合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的多因素分析 年龄≥75岁=1，<75岁=0；TG≥3.27 mmol/L=1，<3.27 mmol/L=0；LDL-C≥3.50 mmol/L=1，<3.50 mmol/L=0；hs-CRP≥5.11 mg/L=1，<5.11 mg/L=0；CysC≥1.90 mg/L=1，<1.90 mg/L=0。经Logistic回归分析，发现年龄≥75岁、TG≥3.27 mmol/L、LDL-C≥3.50 mmol/L、hs-CRP≥5.11 mg/L、CysC≥1.90 mg/L均为影响合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

2.4两组预后死亡情况比较 两组入院28 d均未出现死亡病例。

表3 合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的多因素分析

3 讨 论

SCH在普遍人群中发病率为4%～9%，在T2DM中发病率可升高至10.2%～12.02%〔9〕。而本研究224例合并大血管病变的T2DM老年患者中SCH发病率高于上述报道，原因为：本研究均为老年患者，而SCH发病率与年龄呈正相关，使本组SCH发病率较高〔10〕；且合并心脑血管疾病等大血管病变，糖代谢控制更为困难，需更大剂量的二甲双胍等药物治疗，导致SCH发病风险升高〔11〕。年龄≥75岁是影响合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的独立危险因素。这说明，高龄仍是引起SCH的重要因素，对于合并大血管病变的T2DM高龄患者，应将TSH等项目纳入常规检查范围，以尽早发现SCH，并及时治疗，改善患者预后。屈宏宇等〔12〕指出，女性是并发甲状腺功能减退的独立危险因素。本研究提示女性可能在合并大血管病变的T2DM老年患者中并非是SCH发生的危险因素。且两组BMI、T2DM病程、吸烟史及FPG、HbA1c、TC、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义。推测该结果一方面与合并大血管病变的T2DM老年患者身体状况均较差，导致糖代谢等指标与并发SCH的相关性较小〔13〕；另一方面与本研究纳入样本量较小，可能造成检验效能偏低有关〔14〕。因此，为评估BMI、T2DM病程、糖代谢等因素对合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的影响，还需后续大样本量的进一步探析，以保证结果的严谨性与科学性。

正常生理状态下，甲状腺激素可通过刺激胆固醇生物合成关键酶，诱导肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体活性升高、数量增多，胆固醇合成增加〔15〕。在SCH时，机体代谢减慢，一方面引起肝细胞表面LDL受体数目减少，代谢酶活性降低，胆固醇合成减少，另一方面也使胆固醇排泄速度减慢，引起TC、TG、LDL等堆积，进而影响机体脂代谢〔16〕。本研究提示并发SCH者脂代谢平衡更倾向于胆固醇排泄减慢，导致体内TG、LDL等严重堆积。且本研究结果显示，TG≥3.27 mmol/L、LDL-C≥3.50 mmol/L为影响合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的独立危险因素。SCH起病隐匿，且合并心血管疾病的老年患者身体功能退化，即使出现乏力、嗜睡等SCH相关症状体征，也难以尽早诊断，漏诊及误诊率较高，而随着SCH的进展，脂代谢紊乱加剧，对靶器官、组织的损伤也进一步增加〔17〕。因此，临床在监测合并大血管病变的T2DM老年患者脂代谢指标时，在发现TG≥3.27 mmol/L或LDL-C≥3.50 mmol/L时，应警惕SCH的发生，并予以积极干预，改善患者预后。另据文献报道〔18〕，炎症在介导T2DM病情发生发展中发挥促进作用，亦是动脉粥样硬化发展的重要因素之一，故监测hs-CRP等炎症指标对评估合并大血管病变的T2DM患者病情进展有利。本研究提示并发SCH者体内炎症反应更强烈。从SCH发生机制分析，T2DM及大血管病变导致的机体代谢紊乱、组织缺氧及炎症等病理反应，直接或间接影响下丘脑-垂体-甲状腺轴，影响甲状腺功能，故炎症反应及内环境紊乱更严重时，甲状腺功能受限更严重〔19〕。且hs-CRP≥5.11 mg/L也为影响合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH的独立危险因素，也表明，临床在监测到合并大血管病变的T2DM老年患者炎症水平急剧升高时，应警惕SCH发生，及时予以相应干预措施，以降低SCH对脂代谢等内环境稳态的影响。不仅如此，CysC是评估肾脏功能的敏感指标，可影响中性粒细胞迁移、吞噬及趋化，而参与炎症反应过程，近年研究还发现〔20〕，CysC参与动脉粥样硬化形成，其血清水平与硬化程度呈正相关。本研究说明，并发SCH者动脉硬化更为严重，患者病情进展迅速。因此，对于存在并发SCH倾向者，应积极治疗，解除甲状腺功能减退对机体代谢、内分泌系统的影响，延缓患者病情进展。本研究提示SCH可能对患者近期预后影响较小。但SCH引起的脂代谢紊乱、炎症增强等病理变化仍可能造成严重后果，还需后续延长随访时间进一步探析。综上，年龄、TG、LDL-C、hs-CRP、CysC均与合并大血管病变的T2DM老年患者并发SCH相关，临床对高龄及脂代谢紊乱、炎症反应严重者应警惕SCH的发生，尽早诊治，以改善T2DM患者预后。