3D Slicer辅助定位下经额部软通道穿刺引流术治疗丘脑出血破入脑室32例

陈德福 马雪峰 于畅明洋 刘和龙 呼其图 张 勇 张健伟

丘脑出血容易破入脑室系统，引起梗阻性脑积水，病死率、致残率极高。近些年，随着微创、精准医疗理念的提出，立体定向及导航技术的发展，许多文献报道微创穿刺血肿引流术治疗丘脑出血有独特的优势，可以显著改善病人预后[1～3]。3D slicer 是一种免费的开源软件，定位准确，操作方便，在基层医院具有广泛的应用前景。2016 年1 月至2018 年12 月收治丘脑出血破入脑室系统32例，均在3D Slicer 辅助定位下经额部软通道穿刺治疗，效果较为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象32 例中，男17 例，女15 例；年龄45～67 岁，平均56 岁。入院GCS 评分3～5 分3 例，6～8 分25例，9～10分4例。双侧瞳孔散大2例，出血侧瞳孔散大3 例，呼吸衰竭2 例。丘脑出血均破入脑室系统，出现不同程度的梗阻性脑积水。丘脑区局部血肿量8～40 ml，脑室铸型1例。

1.2 手术方法 发病4～24 h 依据病人意识障碍及动态复查头颅CT 选择手术时机。先行丘脑血肿对侧经额部侧脑室穿刺外引流，引流脑室内积血及缓解梗阻性脑积水；丘脑血肿侧选择经额部丘脑血肿中心穿刺引流。

1.2.1 定位方法 血肿对侧侧脑室穿刺点选取冠状缝前2 cm、旁开2.5 cm，穿刺方向颞部指向外耳道，额部指向两侧眉弓中心，沿穿刺点向额部眉心及颞部外耳道划线，外耳道及额部可贴电极片以利于铺无菌单后触摸电极片寻找穿刺方向。穿刺深度距离皮层4.5～5 cm为宜。

丘脑血肿穿刺点为血肿同侧冠状缝前2 cm、中线旁开2.5 cm，为对侧脑室穿刺点的对称点。此穿刺路径不经过内囊，损伤较小，不用变换体位，可一次铺单即可完成手术，减少感染机会。

应用3D slicer软件定位丘脑血肿中心额部体表投影点（图1A）及丘脑血肿中心颞部体表投影点（图1B），即额、颞部穿刺方向。首先调整OM线为基线，使头颅左右对称。打开3D Slicer 软件导入DICOM数据，显示轴位、失状位及冠状位图像，选择十字线工具Slicer intersections 会出现红黄绿三条线，然后进入Transforms 模块，调整Rotation 中的LR 滑块使轴位片中线与黄色线重叠，PA滑块使冠状位中线与黄色线重叠，LR滑块使绿色线与OM线重叠。然后，进入Volume Rendering 模块建立三维图像，调整Shift 使显示耳廓及皮肤，血肿建模使丘脑血肿在侧位体表显影，调整十字工具线使在失状位、冠状位、轴位的焦点均在血肿中心，点亮轴位及冠状位里的眼睛图标，其焦点即为血肿中心在颞部体表投影，再用Ruler 工具测量此焦点距离OM 线上方的垂直距离以及外耳道前方的垂直距离，即可在体表确定颞部穿刺方向。再次进入Transforms 模块，调整Rotation中的LR滑块使血肿中心在轴位上与眉弓在同一平面，同法可确定血肿中心在眉弓上的体表位置。再次进入Transforms 模块，调整Rotation 中的滑块使穿刺点与血肿中心在同一平面，测量血肿中心距离穿刺点皮层的距离即穿刺深度，一般在7.0～7.5 cm。穿刺点、额部投影点及颞部投影点确定后手术前均贴上电极片作为标记、划线。穿刺时可利用激光笔链接穿刺点及穿刺方向投影点，可减少穿刺误差。穿刺成功后抽出丘脑少量血肿，然后用尿激酶2 万U 溶解血凝块，以利于引流。术后复查定位准确，引流管成功穿刺丘脑血肿（图1C、1D）。

图1 3D Slicer辅助定位下经额部软通道穿刺引流术治疗丘脑出血破入脑室

2 结果

32例均定位准确。1例因再次出血死亡，1例穿刺失败行单纯脑室外引流术，其余30例均均满意清除丘脑血肿及脑室内血肿。术后发生严重肺部感染、气道梗阻3 例，均行气管切开术；术后发生颅内感染1例，应用抗生素治疗后控制。术后随访3～6个月，GOS评分5分5例，4分20例，3分6例。

3 讨论

丘脑出血在我国高血压性脑出血中的比例不高，但我国人口基数大，临床中遇到丘脑出血的病例不在少数。丘脑出血破入脑室系统可以采取多种手术方式，比如开颅血肿清除术、单纯脑室外引流术、神经内镜辅助血肿清除术、软通道或硬通道血肿穿刺加脑室外引流术等。由于血肿位置较深，开颅手术对脑组织破坏较大且深部不易止血。神经内镜治疗出血，有些治疗中心不具备此设备。对于丘脑出血引起梗阻性脑积水，很多基层医院采用软通道穿刺脑室外引流术或丘脑血肿及脑室内血肿穿刺外引流术，清除血肿，缓解梗阻性脑积水。经颞部穿刺血肿需要重新消毒及体位变换，且经过内囊，损伤较大。因此，我们采取经额部软通道穿刺丘脑血肿中心及血肿对侧脑室外引流。丘脑血肿位置较深，给穿刺定位带来很大困扰。3D-slicer软件是由哈佛大学和麻省理工学院联合开发的一个免费的开源图像分析处理平台，操作相对简单，而且支持功能扩展和改进[4]，国内临床医生应用广泛[5～7]。3D slicer定位准确，尤其适合深部血肿及病变的定位。定位操作过程看似繁琐，但是熟练掌握3D Slicer模块的应用，数分钟即可完成。虽然此软件定位准确，但是实际徒手操作难免有误差，不可能100%穿刺成功，经额部穿刺点穿刺丘脑血肿经过侧脑室，如穿刺不成功可将引流管退回脑室内行外引流，不可强行反复穿刺，以免带来严重的副损伤。