浅谈我国医疗联合体的研究情况、构建模式与发展路径

贾洪魁，张丽，缑永强

(西安交通大学第一附属医院 对外联络部，陕西 西安 710061)

新医改中针对我国目前医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张的现状，提出建立与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系，为我国今后医疗体系的发展方向指明道路，而新医改的重心则落在区域医疗联合体( 下称“医联体”) 的构建工作上来[1-3]。

政府引导医疗联合体发展的现实意义，亦是新医改推出构建医联体机制的目的。一是扩大医疗卫生服务市场，增强基础医疗卫生服务建设，在上海等东部发达地区试点签约家庭医生以促进全科医生行业的迅速发展。二是细化社会分工，联合体内部各机构通过完善转诊机制，可以优化医疗资源配置，使小病、慢性病、康复、护理进社区，疑难杂症、急危重症进医院。三是促进资源整合，加强对大型医院医用设备的规划和准入管理，在医联体内部形成合理的大型设备共用、共享、共管机制，可以有效减少资源浪费并降低维护成本。同时，政府准许民营资本投资私立及公立医院，开放医疗服务市场，通过有效的竞争机制促进医疗卫生服务行业的发展。由此看来，对我国区域医联体发展路径的探索是十分必要的。

1 文献回顾

由于医疗联合体这一概念被人们逐渐熟知是于我国2009年出台的新医疗体制改革方案之后，本文首先对2009年及其之后各年份探讨医联体相关问题的被引文献进行统计：首先，在中国知网数据库的文献检索栏中输入“医联体”或“医疗联合体”关键字，设置发表年限为“2009—2021年”，对输出结果进行第一次统计，结果见图1。另对这些文献的主题分布进行第二次统计，结果见图2。

图1 相关关键词发表文献数目

图2 多主题分布统计

以上两组统计图显示：①自2009年后，有关医联体的研究文献在数量上整体呈上升趋势，且上升速率在2017年左右达到顶峰，2021年刚过半，现有发文量已经超越历史最高水平，说明医联体发展的相关问题得到了学界更广泛的关注。②目前对医联体的研究主要从分级诊疗、双向转诊等线下服务模式的角度出发，缺乏对跨院合作的专科医联体模式和云服务模式的讨论。

1.1 医联体模式研究

医联体作为新医改政策产物，旨在构建一种跨机构的新型医疗服务联合体。目前，我国的医联体模式类型多样，代涛[4]等以医疗卫生服务体系整合的主要形式为依据，将其分为垂直整合、水平整合、虚拟整合及实体整合四种，将江红(2011)总结的紧密型整合、松散型整合分类进一步细化完善[5]。在医疗联合体的概念被人们熟知并开始改革探索后，肖燕和阮小明(2012)又在代涛等人的研究基础上，借鉴医联体实践经验，将其另分为医院托管模式、远程医疗模式、医疗集团模式、直管社区模式、医疗协作模式和民营托管模式[6]，这种微观分类视角可以比较直观地反映医联体内部各机构间不同的合作方式。此外，医联体间的合作形式主要包括契约式、托管式、兼并式三种[7]，其中契约式组织模式可操作性强、有效性尚可，是我国现有的多数医联体的组织形式和发展方向[8]。

1.2 机制效率评测研究

邹晓旭(2014) 使用DEA 分析、SWOT 分析和建立三层次效率模型证实医联体相较于以往医疗资源三级分布具有更高效率[9]。孔令大(2014) 运用最近邻元素法、聚类分析、动态古诺模型以及博弈模型构建医疗卫生服务资源的配置模式[10]。龙俊睿等(2018) 采用两轮专家咨询和层次分析法构建了一套联合体绩效评估指标体系[11]。肖洁(2021) 等采用TOP-SIS 法、秩和比法及二者模糊联合法进行评价，发现我国县域医疗联合体效率和效益显著低于城市，但增长幅度更大[12]。

1.3 对构建方式的探索

有学者建议政府作为主要力量推动医联体顶层设计，完善医联体内部治理和外部评价机制，提高组织纵向整合能力[13]，也有部分学者并不认同政府全掌大局的做法，建议发挥医保支付引导作用[14]。又有梁鸿等人(2013)提出，现阶段使用行政手段和医保引导都不利于有序、有效的医疗服务体系建立，可行之路是采取权益交换的方式，促进各医疗机构有序分工并提供有价值的服务[15]。

总体来说，目前与医联体相关的研究已经逐渐深入，但仍存在诸多问题：对医联体机制本身的探讨多从卫生政策角度出发，强调宏观行政规划，缺乏地域差异化医联体构建指导方案的探索性研究，如大西部地区医联体网络建设；研究角度多为医院管理学视角，较少融入多学科的研究方法为医联体构建提出技术建议，如如何调度大型医疗资源为小医院共享；学者很少深入某项具体的医联体项目，在实践中探知其现实运作机理及成效，进而无法提出具有针对性的意见。

2 国内现有医联体分级诊疗模式典例

2015年9月11 日，中央推出《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》文件，提出从“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”四个方向构建分级诊疗秩序。目前，我国各省份已逐渐展开地区

医疗联合体群的构建工作，各地区政府依照自身实际发展情况，制定相应政策，鼓励引导医疗机构间合作，形成高效联合机制，其中以上海模式( 东部地区)、西安模式(西部地区)、湖北模式(中部地区)为地区典型，基于大数据的互联网+ 模式也已逐渐兴起。

2.1 上海模式

2011年，为有效解决上海医药卫生领域的突出问题，由瑞金医院主导的“瑞金—卢湾医疗联合体”签约成立，该医联体以上海三甲医院瑞金医院为龙头，带动区域内6 个一、二级医疗机构，共同服务于广大居民。此后，有学者通过问卷调查的方式，对该医联体内医院管理人员及医护人员进行分层抽样调查[16]，结果显示：①组织成员虽接受这种新型医疗服务模式，但认同感不高；②存在转诊不畅、信息不对称的问题。亦有针对上海居民就医习惯偏好的研究[15]，认为①双向转诊在不完善阶段仅节约了国家医保资金，患者受益颇浅；②为应对我国老龄化社会进程，应当为高龄居民提供社区养老服务。这些研究结果均表明，上海首个医联体在成立伊始困难重重，不论是居民还是组织成员对医联体概念皆处于懵懂阶段。2015年年中，上海市卫计委联手微医集团创建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息平台，建立一个由签约社区医生首诊为基础的上下转诊联动机制，力争由基层抓起推广分级诊疗理念，同时改变居民就诊习惯。

2.2 西安模式

自2005年以来，陕西省以西安多家三甲医院为辐射源，形成医疗联合体网络并覆盖了155 家协作医院，是典型的纵向联合体构建方式。西安实行以团队医疗为核心的分级诊疗模式，即将患者病情同专科大夫专业领域进行匹配，首诊医生据此向患者推荐专业科室及医生，这也是患者转诊方向的根本依据。这种互帮互助的模式极大节省了患者就诊的时间成本及交易费用。

2.3 湖北模式

在省级层面，湖北省打破原有医疗服务体系构建模式，组建以由同济医院托管咸宁市中心医院为代表的跨市、跨区域的实质性医疗联合体；在市级层面，推进三级医院同二级医院、社区卫生服务机构组建医联体，鼓励民间资本注入公立医院以改善公立医院管理结构，例如武汉亚洲心脏病医院托管武汉市第七医院；在县域层面，形成“3+X+X”的医疗服务新模式[17]。湖北医联体以其新颖的构建理念独树一帜，并推出①三级医院负责疑难杂症，越级就诊不报销；②三甲医院下沉到社区；③完善农工越级就诊报销制度等一系列政策[18]，以期使用行政手段更好服务居民。

2.4 互联网分级诊疗模式

在互联网+ 的背景下，依靠云端大数据建立的中国云服务计划将对我国分级诊疗制度的发展和改革起到不可估量的推动作用。将人口信息、电子病历录入居民云健康档案，二级以上医院检验报告同样以电子信息的方式对所有医疗机构开放，借此促进联合体内部信息共享，降低部门间交流的信息成本，并且为双向转诊、预约转诊提供诸多便利。现有的移动医疗企业的互联网分级诊疗模式大概有以下几种：①微医集团的“微医模式”，即通过互联网实现专科医生在不同病情患者之间的有效配置，这种几乎“一一匹配”的高效的分级诊疗机制可以使医患双方都获得最大好处。②百度等“在线问诊模式”，通过对使用者上传数据的智能分析，并根据临床专家的专业领域，自动推送信息，以达到问诊的目的。③医联体构建内部网络，节约联合体运行成本。④移动医疗创业者纷纷瞄准专科医生资源，试图借助网络平台实现“自由行医”的互联网医疗体系，这种创新或可作为医生多点执业合法有效推行的敲门砖。

2.5 小结

目前各省市对我国分级诊疗制度的探索多以组成医疗联合体的方式进行，且构建方式随地区经济、医疗卫生服务发展现状而异，中西部欠发达地区多以传统的公立医院联合、顶层医院帮扶基层医疗机构的方式展开工作；上海市等部分东部发达地区凭借自身发展优势，率先引入家庭医生进社区的基层医疗卫生服务体系，大胆协同线上医疗企业，为其他地区医疗联合体基层医疗卫生服务的改革方向提供经验借鉴。但是，即便在北京、上海等政策吸收能力较强的地区，分级诊疗制度试推行伊始也会受到较大的阻力——正如我国部分学者经研究所得的结论，居民并没有真正了解构建医疗联合体的社会意义所在，且没有感觉到这种医疗体制改革带来的红利。解决这一问题的根本途径就是建立强有力的基层医疗卫生服务体系，为居民主动分流就医提供良好的资源基础；在此基础上构建高效的、多形态的医疗联合体并完善转诊制度。

3 我国医联体发展路径总结

综合来说，医联体的构建涉及四个主体，即政府、医联体内部各级医院及基层医疗机构、医务人员、居民，医疗联合体能否改变我国医疗体制现状、真正实现新医改的政策目标，关键就在于这四个主体是否可以统筹 兼顾。

图3 多主体共建医联体模型

政府作为调度整个机制运行“看得见的手”应做到张弛有度：投资支持三级医院创新研发，做好基层医疗资源供给工作，同时鼓励民间资本注入医联体，转变医院管理模式；为鼓励居民分级就诊，快速出台新医保报销机制以适应医疗体制转变，并为康复医院、护理医院成立搭建绿色通道；针对全科医生流失严重的现象，在拓宽人才供给口径的同时，建立相应工资机制或补助政策，积极探索医生多点职业合法化方式。

上述工作的有序进行将为医疗联合体的发展打下坚实基础，即行政手段是医联体构建中不可缺失的一部分，但并不是全部。就医联体内部各级医院及基层医疗机构来说，良好的沟通协作体系的建立是重中之重，只有医联体中处于中心地位的医院切实下沉优质资源到基层医疗机构，才可能达到“定点医疗、社区首诊”的预期目标；为实现“双向转诊、分级就诊”，让医疗资源得到有效利用，各层级之间应有明确的转诊规则和高效的转诊机制；要做到“防治结合”，医联体内部甚至医联体之间建立居民电子健康档案来共享体检数据及以往病历将会大幅度降低通讯费用，避免重复检查，保证医联体的高效运作。

居民应当主动适应分级诊疗体系，尝试在具有良好口碑的基层医疗服务机构首诊，积极配合医联体内的医疗机构间转诊安排，充分发挥其社会监督职能，鞭策医联体更好发展。

对基层全科医生人才的培养和保留将有利于我国社区卫生服务机构的迅速发展，除加大全科医生培养投入力度外，保证其工资水平与社会价值相称也是至关重要的。同时，医生多点执业合法化可以聚集更多医疗人才服务社会，是一种十分有效的资源整合方式，也会在一定程度上提高医务人员工作积极性和服务效率。

由此看来，只有政府、医疗机构、居民、医务人员四元主体共同参与分级诊疗体系、共同构建医辽联合体，才能促使我国医疗体制改革顺利完成预期目标，扩大医疗卫生服务市场、细化社会分工、促进社会资源整合。