射频消融术在老年阵发性心房颤动患者中的应用效果

郭丽菊，张双月

(秦皇岛市骨科医院：1急诊科,2心血管内科，河北 秦皇岛 066000)

心房颤动(简称房颤)是一种以慢性心率失常为主要表现的慢性心脏疾病，通过加快心脏不规则性跳动使心房失去正常收缩能力，并引发胸闷、心悸、血栓栓塞等不良事件，严重危害中老年人身体健康[1]。既往研究表明，中国人群房颤发病率较高，且部分房颤住院人群会继发脑卒中，而脑卒中发生率存在随年龄增加而逐渐增长的趋势，致残率较高[2]。对于房颤，临床通常采用抗心律失常药物治疗和非药物治疗，射频导管消融作为房颤非药物治疗手段中应用较为深入且广泛的手段，有较好的临床疗效，成为重要治疗措施[3]。但是老年患者作为引发房颤心血管事件的一个独立高危因素，在一定程度上会对其治疗和预后带来影响，因此需要设计相关临床试验来证实[4]。本研究选取450例择期行射频导管消融术的房颤患者为研究对象，探讨射频消融术在老年阵发性心房颤动患者中的应用效果及其对预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年9月至2019年9月于秦皇岛市骨科医院择期行射频消融术的450例阵发性心房颤动患者为研究对象，按照年龄不同将其分为非老年组(年龄<60岁，n=240)和老年组(年龄≥60岁，n=210)。非老年组男165例，女75例；年龄39～57(53.48±7.01)岁；病程1～7(3.58±0.79)年；体质量17～24(21.16±1.77)kg/m2；心率67～94(84.61±4.99)次/min，收缩压107～153(123.61±18.46)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并症情况，高血压108例，充血性心力衰竭66例，糖尿病36例，冠心病30例。老年组男124例，女86例；年龄61～75(70.12±4.23)岁；病程1～6(3.74±0.91)年；体质量18～23(21.05±1.96)kg/m2；心率68～92(84.52±5.10)次/min，收缩压105～155(125.03±20.77)mmHg；合并症情况，高血压93例，充血性心力衰竭60例，糖尿病30例，冠心病27例。比较2组患者一般资料，除外年龄，其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核并批准实行(批号：2016-7号)。

纳入标准：(1)参照《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》[5]诊断标准，所有患者均被诊断为阵发性心房颤动；(2)38～75岁；(3)纽约心脏协会心功能分级(New York Heart Association，NYHA)[6]Ⅲ～Ⅳ级；(4)患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：(1)脑、肝、肾功能经检查存在明显异常；(2)心房内血栓形成；(3)伴有甲状腺功能异常；(4)非初次导管消融；(5)术前6个月内合并出血相关并发症；(6)年龄>75岁或左心房内径>55 mm；(7)持续性房颤。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组患者均于全身麻醉后进行双侧股静脉穿刺，并将冠状静脉窦电极导管和右室心尖部电极导管置入，进行保护性起搏；完成房间隔穿刺后给予肝素100 U/kg(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)进行抗凝治疗，将活化凝血时间控制在300 s以内，分别将Lasso电极(美国Cordis公司)和消融导管经由长鞘放入，通过Cardio Lab多导电生理仪(美国GE公司)对患者体表心电图、腔内心电图机肺静脉电位进行记录，同时通过CARTO三维标测系统(美国强生公司)对肺静脉、左心房电解剖模型进行搭建；将环肺静脉隔离应用于阵发性房颤，若术中出现心房扑动则进行激动标测和相应消融。仪器为美国强生公司生产的EP-SHUTTLE型消融仪，采用温度为43℃的冷盐水灌注导管进行消融，功率设置为30～35 W。

1.2.2 术后用药 抗心律失常：口服胺碘酮[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H1993254]，开始剂量为0.2 g/次，3次/d，1周后逐渐减少药量，至少应用2个月。常规抗凝：术后实行常规抗凝，先连续皮下注射低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)，2次/d，7 d后口服华法林(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20054247)，抗凝治疗时间均为2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 比较2组患者消融时间、手术时间、术中曝光时间、住院时间、转复率及即刻成功率。术中曝光时间为手术期间对患者使用X线平均时长；转复率为术后住院期间出现心房扑动、心律失常等而进行电转复或药物转复的发生率；即刻成功率为术后住院期间心电图未发生超过30 s的房颤现象。

1.3.2 心电图及超声心动图检测 比较2组术前、术后心电图指标P波最大时限(P-wave maximum duration，Pmax)、P波离散度(P-wave dispersion，Pd)及超声心动图指标左心房内径(left atrial diameter，LAD)；手术后心电图及超声心动图指标均于术后3个月返院复检时由专业医师进行测量[FX-3010型12导联心电图(福田公司，北京)和PHILIPS SONOS 5500超声心动仪(菲利普公司，荷兰)]。

1.3.3 并发症 比较2组患者术后并发症发生情况。

1.3.4 转归 对2组患者进行为期1年的电话随访，比较缓慢性心律失常、二次住院、二次手术及复发情况(复发指出院后出现任何类型的快速房性心律失常)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者围手术期一般指标比较

2组患者消融时间、手术时间、术中曝光时间、住院时间、转复率、即刻成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 2组患者围手术期一般指标比较

2.2 2组患者手术前后心电图检测结果比较

2组患者手术后Pmax、Pd、LAD组内比较显著低于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但同时点组间比较差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 2组患者手术前后心电图检测结果比较

2.3 2组患者手术后相关并发症发生情况比较

2组患者手术并发症主要包括心房扑动、血气胸、迷走反应、心包填塞、动静脉瘘5类，非老年组和老年组总发生率分别为8.75%和21.43%，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

表3 2组患者手术后相关并发症发生情况比较

2.4 2组患者术后1年内转归情况比较

2组患者二次住院、二次手术发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；老年组缓慢性心律失常、复发发生率显著高于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05；表4)。

表4 2组患者术后1年内转归情况比较

3 讨 论

房颤的发生与维持机制是以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特点的电重构和解剖重构，通过重构变化形成子波折返，而当前关于房颤发生机制的研究主要包括房颤触发机制和房颤发生及维持机制，其中触发机制包括交感和副交感神经刺激、房性早搏、心动过缓等[7，8]。年龄在既往报道中被认为是影响房颤的高危因子，可能通过提高心房离散度，延缓传导速度，影响射频导管消融治疗的临床疗效和安全性，增加复发风险[9，10]。目前有关年龄与射频导管消融治疗心房颤动的疗效及安全性关系的报道较少，需要进行大量研究进行证实，为未来临床实践提供新思路。

本研究结果显示，2组消融时间、手术时间、术中曝光时间、住院时间、转复率、即刻成功率无明显差异，提示年龄不会影响手术成功率及术后恢复。有关研究显示，年龄增长能将心房纤维和胶原增生分开，引起心房间质纤维化，心肌纤维排列方向的紊乱、肌纤维溶解等改变影响子波折返，从而影响射频消融的疗效[11，12]。导管消融术通过在患者心脏部位置入电极并释放高频电流来发挥热能效应，将心跳异常部位的组织内水分蒸发，促进其干燥坏死来达到治疗效果，对机体创伤较小，且术后恢复较快，因此年龄差异并不会增加手术风险及术后恢复时间[13，14]。本次手术即刻成功率无明显差异，可能因为术前对患者患病情况进行仔细分析，并设计详细的手术方案来应对各种风险，从而使手术更加细致，对器官损伤更小，同时也不会增加手术时间，术后恢复良好。

2组手术后Pmax、Pd、LAD组内比较显著低于手术前，提示年龄差异不会影响手术的近期治疗效果。房颤时心房肌的电活动非均一程度加重，不同心房部位的兴奋及自律性差别增大，传导速度减慢，不同部位心房电生理活动的空间向量出现显著差异，从而使Pmax、Pd增大，而肺静脉电隔离消除房颤后长期维持窦性心律使心房逆重构降低Pmax、Pd水平，但2组间比较无明显差异。P波是反映心房肌除极的电生理参数，P波时限能反映电活动在心房内、心房间的心肌传导时间，患者在发生房颤后受肌袖影响使P波终末向量增大和方向各异[15，16]。心房颤动的时间延长能导致传导延长，使心房肌收缩不协调，减弱左房整体泵功能，且病程的延长使较多心肌发生纤维化，左房壁僵硬度增加，传导紊乱，LAD增加。经导管射频消融治疗使左房重构逆转，使房颤治疗效果受年龄影响较小，这与张颢等[17]研究结果一致。

非老年组手术后并发症总发生率显著低于老年组，提示年龄越大，手术并发症发生风险越高。老年人存在心肌纤维化，手术难免会给左房造成损伤，使心房肌细胞数目减少，局部纤维组织增生，影响心房收缩功能，从而引起心房扑动、心包填塞等[18，19]。同时老年患者身体各项技能出现不同程度退行性改变，即使通过X线检查设置了详细的手术方案，尽量避免对相关器官产生损害，但射频消融作为一种有创介入治疗，老年人的风险仍高于年轻人。在对左房后壁进行消融时可能因为放电温度过高导致穿孔，从而形成动静脉瘘，因此，老年人应适当调小功率。

非老年组缓慢性心律失常、复发发生率显著低于老年组，2组二次住院、二次手术发生率比较无明显差异，提示老年人复发风险更高，远期疗效可能不佳。老年患者心房重构和纤维化程度增加，更容易形成和维持房颤，心肌细胞纤维化、传导系统、神经等因素更难改良，因而复发风险较高，同时老年患者心房体积随增龄而增大，心房肌出现纤维化病变，心房顺应性降低，导致年龄越大的患者复发风险更高。年轻人身体免疫应答机制优于老年人，创伤应激相对平缓，对药物不良反应的承受性明显优于老年人，当患者服用抗心律失常药物时受药物不良反应影响可能少于老年人，而老年人因为不良反应对药物治疗不能长期坚持，缺少依从性，增加不良心脏事件的发生概率，这与张梅静等[20]研究相符。

综上，年龄差异对心房颤动患者射频治疗近期疗效的影响无显著差异，且一样可以改善Pmax、Pd、LAD水平，但随着年龄增长，可能增加相关并发症风险，从而影响老年人远期预后。