县医院胸痛中心模式下急诊经皮冠状动脉介入和溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果

张开，王健

(郸城县人民医院 a.急诊内科；b.心内科，河南 郸城 477150)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠状动脉不稳定、斑块破裂及内皮损伤基础上继发血栓形成，导致冠状动脉闭塞、血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞损伤及坏死的临床综合征。STEMI是冠心病的严重类型，发病率、病死率、致残率均较高[1]。治疗STEMI时应贯彻时间决定策略、条件决定方法的理念，及时开通梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)以挽救患者的生命，提高患者的生活质量[1-2]。循证医学显示，急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和急诊静脉溶栓均是开通IRA、恢复心肌再灌注的有效方法。对于发病<3 h的STEMI患者，两种治疗方法效果相当，但随着发病时间延长，直接PCI效果优于溶栓治疗。急诊静脉溶栓技术在我国基层县医院已经成熟开展，但急诊PCI技术受医疗条件、地理位置及技术能力限制，在县级医院推广困难。随着国家医疗改革向县域深耕，很多县级医院抓住发展机遇对上“医联体”，通过和上级医院建立专科联盟，促使部分高精尖技术下沉，县医院骨干医生得到迅速成长，使大量基层高危、需血运重建的患者在县级医院接受PCI治疗成为可能。对下“医共体”，通过与基层医疗机构建立紧密型医疗服务集团，统一政策、资金、管理，使县、乡、村三级医疗机构紧密相连，急危重患者的识别、会诊、转运更加方便[3-5]。胸痛中心(chest pain center，CPC)作为一种新型的医疗模式，通过统一流程，为急危重胸痛患者开通各种绿色通道，在较短时间内对患者实施最佳治疗方案，使大量高危胸痛患者，尤其是STEMI患者最大获益[6-8]。郸城县人民医院自2015年10月开始创建并同步运行CPC模式，经过几年的探索和完善，对心血管病的救治能力大大提高，特别是对于STEMI 患者能够做到急诊PCI和急诊静脉溶栓治疗的灵活切换。本研究回顾性分析243例STEMI患者的临床资料，探究对发病时间<6 h的STEMI患者实施急诊PCI与急诊溶栓治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年1月郸城县人民医院急诊科收治的112例STEMI患者纳入对照组，选取2020年1—12月收治的131例STEMI患者纳入研究组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床症状符合相关指南[2,8]且确诊STEMI；②发病时间<6 h。(2)排除标准：①有静脉溶栓、PCI治疗禁忌证；②合并心、肝、肾功能不全；③合并凝血功能障碍。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.3 CPC新医疗模式接诊流程

1.3.1急诊门诊快速通道 急诊科预检护士熟练掌握“胸痛患者”分诊处理流程，识别胸痛患者后立即启动快速绿色通道，先诊治后收费。急诊科门诊值班医生依据病情和心电图快速作出STEMI患者的诊断或疑似诊断，同时上传患者心电图及病历至医院“CPC专家微信群”呼叫急会诊，和CPC专家一起决定患者的血管再通策略。值班护士遵医嘱对患者实施治疗，留取血标本，口服“一包药”[溶栓策略：300 mg阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)+300 mg氯吡格雷 (赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029)。PCI策略：300 mg阿司匹林+180 mg替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077)]。和患者家属谈话沟通后家属签署知情同意书，一键启动溶栓病房或导管室，备好抢救箱和除颤仪护送患者到溶栓病房或导管室进行溶栓或PCI治疗。

1.3.2急诊“120”快速通道 郸城县人民医院“120”接诊医生接触STEMI 患者(包括高度疑似患者)后，立即上传患者心电图及病历资料至医院“CPC专家微信群”呼叫急会诊，必要时拨打电话，随后和跟车护士一起对患者进行必要的救治(口服“一包药”、建立静脉通道、吸氧、心电监护、测血糖、复查心电图、留取血液标本备检等)。入院前和CPC专家一起决定患者的再灌注策略后患者家属签署知情同意书，同时一键启动溶栓病房或导管室，入院后绕行急诊，直达溶栓病房或导管室开始治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1对照组 吸氧、心电监护，静脉推注4 000 U普通肝素，将200万IU尿激酶原(天士力生物医药股份有限公司，国药准字S20110003)溶于10 mL注射用生理盐水中，静脉推注3～5 min。300万IU尿激酶原与9 g·L-1氯化钠注射液90 mL配置为混合药液，以180 mL·h-1的速度静脉泵入。溶栓结束之后以12 U·kg-1·h-1的速度静脉滴注普通肝素，持续48 h。用药期间监测患者活化部分凝血活酶时间，维持其在对照值(23.00～27.00 s)的1.5～2.0倍，48 h后将普通肝素改为低分子肝素，每12 h 皮下注射1次，连用5 d。应用抗感染、稳定斑块药物。

1.4.2研究组 急诊PCI，选择仰卧位，于桡动脉(或肱动脉、股动脉)穿刺，留置鞘管；动脉注射肝素4 000 U，送入造影导管行冠脉造影，迅速确定犯罪血管；补充肝素后指引导管送入冠脉开口，导丝通过病变部位，行球囊扩张后血栓负荷较重者接受血栓导管血栓抽吸术或冠脉内应用尿激酶原溶栓。根据血管情况行冠脉支架植入术或药物球囊扩张成形术，以血流恢复TIMI 3级为主要目的。术后应用抗感染、稳定斑块药物。

1.5 观察指标(1)疗效，包括IRA再灌注成功率、梗死复发率、患者死亡率。再灌注成功标准[2]：①60～90 min内抬高的ST段至少回落50%；②胸痛症状明显缓解；③出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压；④心肌坏死标志物峰值提前，如肌酸肌酶同工酶峰值提前至14 h内。(2) 时间效应。FMC-to-W时间和D-to-N时间。(3)不良事件发生情况。心力衰竭、心源性休克、诱发出血等。

2 结果

2.1 疗效研究组再灌注成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组3个月内的梗死复发率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较[n(%)]

2.2 时间效应研究组FMC-to-W平均时间为(65.35±31.53)min，对照组D-to-N平均时间为(18.75±7.89)min，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组的平均住院时间为(8.12±2.31)d，对照组的平均住院时间为(11.38±3.41)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不良事件发生情况研究组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着人口老龄化的加快和人们生活方式的改变，心血管病的发病率持续上升，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)引起了社会的高度关注。研究显示， 2002—2017年我国AMI患者的病死率总体呈上升态势，农村地区近10 a来STEMI的死亡率呈快速上升趋势[9-10]。由此可见，我国农村基层地区心血管病的防治形势异常严峻。县医院作为老百姓家门口的医院，具备时间和距离优势，但心血管病的急诊PCI水平亟待提升。对于STEMI患者，时间就是生命，时间就是心肌。早识别和快速转运是救治STEMI患者的关键。早期STEMI的诊断可以“三不等”(不必等心肌坏死标志物水平升高、不必等心电图呈典型ST段单向墓碑样改变、不必等坏死Q波形成)，但之前STEMI患者的合理精准化治疗需要奔赴省市级医院才能完成，较长的等待时间和较远的距离可能会耽误最佳救治时机。

CPC医疗新模式通过区域化医疗资源整合，规范诊治流程，在最短时间对急危重胸痛患者实施最佳治疗[11]。本研究结果显示，CPC模式下急诊快速通道通畅无阻，研究组FMC-to-W时间和对照组D-to-N时间均达标；研究组再灌注成功率高于对照组，住院时间短于对照组，不良事件发生率低于对照组；研究组3个月内死亡率及梗阻复发率均低于对照组。上述与相关研究结果[12-14]相符。急诊PCI是目前公认的恢复心肌再灌注的首选方法，具有冠脉畅通率高、对人体损伤小、近期梗死复发率低、并发症少等优点，但要有先进的血管造影设备和经验丰富的医生。急诊静脉溶栓仍是基层医院的首选疗法，第3代特异性纤溶酶药物适用于发病时间<6 h、无法在FMC-to-W标准时间内接受PCI的STEMI患者。但急诊静脉溶栓不能改善冠脉血管狭窄情况，血管再通不够精确，肝素使用较多，易诱发心肌梗死，甚至导致患者死亡。

本研究受地方特色和时间跨度限制，缺乏对急诊PCI和静脉溶栓治疗STEMI效果的远期临床研究。随着新理念、新药物、新设备的不断涌现，加上新的PCI技术和循环辅助装置的支持，AMI的治疗将会有更多的创新性突破，急诊PIC和静脉溶栓两种治疗方式会日趋融合、优势互补、共同造福于AMI患者。CPC医疗新模式能助力县级医院医共体、医联体建设。县级医院在CPC新医疗模式下还有很多工作待改进。(1)急诊科布局不合理、规模小，大型设备远离急诊科且核心科室分散，不利于多学科协作及CPC升级。未来可以考虑统筹规划，设计院内心血管病预防、诊疗、管理、康复一体化体系。(2)针对基层县级医院介入医生成长慢，高端介入人才流失问题，可充分发挥医联体专科联盟作用，派遣上级医院专家驻扎实施帮扶，加快夯实学科建设。同时完善人才机制，吸纳高学历人才扎根基层。(3)利用医共体，前移治疗窗口，通过强化心血管专科知识培训，密切同乡、村医院的协作，可考虑于救护车上或乡镇卫生院开展溶栓策略，实现县域内同时同质一体化救治。(4)加强县域内“胸痛知识”和“健康常识”宣传教育活动，使县域内的人民人人知晓CPC，降低心血管病的发病率，从根本上避免高危胸痛患者的自我时间延误，从源头上优化STEMI 患者时间管理策略，把CPC建设的“最后一公里”落实到基层，实现县域内CPC建设的全员参与、全程管理、全域覆盖的“三全”模式。

综上所述，县级医院在CPC新模式下，相比于急诊静脉溶栓，急诊PCI治疗STEMI的再灌注成功率高、患者住院时时间短、血管开通确切、不良事件发生率低、预后好。