急性缺血性脑卒中急性期病人血清胆红素、iNOS变化及与神经损伤和预后的关系

李景莉，孙丽燕，来治国，李亚楠，韩 笑，肖 静

脑卒中致死致残率极高，而其中缺血性脑卒中的占比高达70%[1]。动脉粥样硬化是缺血性脑卒中发生的主要病理基础。研究发现胆红素具有抗氧化作用，有助于保护细胞膜免受氧化应激损伤[2]。还有研究证实血清胆红素水平降低可导致冠状动脉粥样硬化风险增高[3]。近年来，研究也发现在氧化应激状态下血清胆红素对脑组织有保护作用[4]，但也有研究认为血清胆红素仅是氧化应激严重程度的体现[5]。此外，诱导型一氧化氮合酶(iNOS)也被发现与缺血性脑卒中发病的病理生理过程密切相关[6]。目前已有较多指标对缺血性脑卒中预后有较好预测价值，如美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血尿酸等。但关于急性期血清胆红素、iNOS与急性缺血性脑卒中病人神经损伤及预后的关系目前尚有争议。本研究旨在探讨血清胆红素、iNOS水平与急性缺血性脑卒中病人神经损伤和预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取中国人民解放军陆军第八十一集团军医院和北京市第一中西医结合医院神经内科2018年1月—2019年5月收治的随访资料完整的196例急性缺血性脑卒中病人。纳入标准：按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]确诊为急性缺血性脑卒中；首次脑卒中；发病72 h内入院。排除标准：合并肝功能损伤、出血性脑梗死、阻塞性或溶血性黄疸；合并感染性疾病；合并肝肾功能障碍；合并自身免疫性疾病；合并恶性肿瘤；合并严重贫血；入组前1个月内服用降胆汁酸、水杨酸、磺胺类影响胆红素代谢药物。其中，男94例，女102例，年龄51～77(69.78±7.39)岁。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法 病人入院后均接受血糖、血脂和血压调节、抗血小板、营养神经、改善循环以及功能锻炼等常规治疗。入院后24 h内采用NIHSS对病人神经损伤情况进行评估，并按照NIHSS评分结果将病人分为轻度组(<7分)、中度组(7～15分)和重度组(>15分)[8]。比较各组血清总胆红素(TBiL)、间接胆红素(IBiL)、直接胆红素(DBiL)及iNOS基线水平。出院后随访3个月，末次随访时采用改良Rankin量表对预后进行评价，0～2分纳入良好组，2分以上纳入不良组[9]。比较两组临床资料、生化指标、合并症等。

1.3 检测指标 入院24 h内抽取病人清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒测定iNOS水平，试剂盒购买于上海抚生实业有限公司，货号为A096939，操作严格按照说明书进行。其余指标均采用日本奥林巴斯AU5400型全自动生化分析仪检测。

2 结 果

2.1 不同病情病人血清胆红素及iNOS基线值比较 轻度组、中度组和重度组TBiL、IBiL依次降低，iNOS依次增高，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关性分析显示，基线TBiL、IBiL水平与NIHSS评分呈负相关(r值分别为-0.413、-0.459，P均<0.05)，基线iNOS水平与NIHSS评分呈正相关(r=0.435，P<0.05)。详见表1。

表1 不同病情病人血清胆红素及iNOS基线值比较 (±s)

2.2 不同预后病人临床资料比较 良好组与不良组收缩压、TBiL、DBiL、IBiL、NIHSS评分和iNOS水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同预后病人临床资料比较

2.3 预后影响因素的Logistic回归分析 以预后是否良好为因变量，以表2中差异有统计学意义的指标为自变量，同时纳入年龄、高血压史、饮酒史等为自变量以控制这些因素的混杂作用，通过似然比检验，最终有4个变量进入回归方程。结果显示，TBiL、IBiL水平高为急性缺血性卒中病人预后的保护因素(P<0.05)，iNOS水平高和NIHSS评分高为急性缺血性卒中病人预后的危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 预后影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

胆红素在多种疾病的病理生理过程中发挥着重要作用。研究发现，不同类型胆红素都对超氧自由基具有一定清除作用，还可防止脂质过氧化[10]。但目前关于胆红素在缺血性脑卒中急性期病人中的具体作用尚有争议。有研究认为胆红素高水平表达是脑梗死的保护因素[11]，也有研究认为胆红素水平增高可导致神经损伤加重[12]。有研究证实，氧化应激反应刺激作用是胆红素合成的重要因素[13]。缺血性脑卒中发生后，脑组织受缺氧、促炎细胞、自由基以及应激性激素(促肾上腺皮质激素)的综合刺激下，胆红素合成量快速增高，引起血清胆红素水平增高，是机体应对氧化应激的自我保护机制之一[14]。本研究分析发现，TBiL、IBiL与NIHSS评分呈负相关，推测胆红素水平可反映机体神经损伤程度，神经损伤越严重，机体氧化应激越强烈，进而诱导胆红素表达水平增高。因此，血清胆红素可能作为评估神经损伤严重程度的辅助标志物。本研究还发现，TBiL、IBiL水平高为急性缺血性脑卒中病人预后的保护因素，提示血清胆红素水平高者发生不良预后风险较低。这可能与高水平胆红素可增强机体抗氧化应激作用从而减轻病人脑组织损伤有关[10]。此外，胆红素还可促进神经细胞摄取糖并提高糖利用率，也可有效保护神经[15]。有动物实验证实，胆红素可改善脑缺血动物模型神经功能[16]。许清波等[17]研究也证实血清胆红素水平越高，脑卒中病人不良预后风险越低，与本研究结论相符。

一氧化氮合酶(NOS)是一氧化氮合成的关键酶，既具有神经毒性作用，也具有神经元保护作用。NOS包括神经元型NOS(nNOS)、内皮型NOS(eNOS)和诱导型NOS(iNOS)[18]。其中，eNOS对神经有保护作用，而iNOS和nNOS则在脑组织损伤的继发性损伤中扮演着重要角色。有研究在创伤型脑损伤大鼠模型中发现，iNOS阳性细胞在伤侧海马和周围皮质中高表达，呈现出与神经细胞凋亡同步的规律[19]。还有研究发现，脑损伤发生后iNOS迅速增高，24 h达到高峰[20]。本研究发现，轻度组、中度组和重度组iNOS水平依次增高，且与NIHSS评分呈正相关，提示iNOS水平与急性缺血性脑卒中病人神经损伤程度相关。进一步进行回归分析发现，iNOS水平高是急性缺血性脑卒中病人预后的危险因素。

综上所述，血清胆红素及iNOS水平与急性缺血性脑卒中病人神经损伤程度密切相关，是病人预后的影响因素。但由于本研究样本量较少，可能存在一定偏倚，后期将扩大样本量，以进一步明确血清胆红素及iNOS水平与急性缺血性脑卒中病人预后的关系。