依托临床路径的医务社工服务模式初探

文/陈向雯 吴缦莉 扈东颖

针对医务社工面临的问题，作者在介绍依托临床路径开展医务社工服务工作模式的同时，给出三点有效推广建议。

党的十六届六中全会设立了“建设宏大的社会工作人才队伍”这一目标，自此，社会工作逐渐在医疗卫生领域中“崭露头角”。随着2009年的新医改指导性文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，“开展医务社会工作”成为各级医疗机构改善医疗服务的有效抓手之一。2016年，伴随着全国卫生与健康大会上“健康中国梦”的提出，“全人”健康的理念更加深入人心，这种新趋势也使得社会工作深度融入医学领域的迫切性进一步加强。

“医务社工”作为我国“健康中国”战略与“社会治理”理念的交叉点，为国家完整地修复劳动力，进行社会问题的有效化解起到了一定的促进作用；同时，通过开展医务社会工作，能够以专业社会学方法解决医疗卫生领域衍生的社会问题，为有效实现健康公平的政策目标提供新理念、新动力。

随着2009年的新医改指导性文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，“开展医务社会工作”成为各级医疗机构改善医疗服务的有效抓手之一。

我国医务社会工作存在局限

我国的医务社工工作以协和医院建立之初成立的社工部为起点，经历了起点期、中断期、重建期，目前，已经进入了蓬勃发展阶段。尽管如此，现阶段我国医务社会工作模式并没有形成统一的划分标准，也没有权威的关于医务社会工作模式的定义，比如，有按照地域划分的北京、上海、广东等模式，也有按照工作愿景划分的历史渊源模式、社会工作推进模式、公共关系管理模式、医疗纠纷处理模式和康复医学模式等，不同地区之间的医疗机构存在互相借鉴工作模式的现实，也存在以下局限。

一是工作目标导向不能与时俱进。早期的医务社会工作的目标大部分都是从解决医患矛盾的角度去开展，作为一种矛盾化解机制在公立医院进行推动，而非以患者全面康复为研究主体去实现人的全面康复的考量；即医务社会工作在改革开放之后最初走入医疗卫生政策制定者和执行者视野时，是以缓和医患纠纷的辅助手段来推广应用的。

二是学科研究视角较为固化。以往关于医务社工的研究大多数是基于社会学方法视角，并未基于医学学科视角开展；笔者分析，这与大部分医务社会工作者首先是一位社会工作者的先决身份有关，因此，以往的医务社会工作基于疾病服务的研究更多探讨的是社会工作方法在卫生医疗领域的可达性和有效性，而未考虑到医疗场域开展社会服务的特殊性。实际上，医务社会工作者只有从医学学科认知的角度，了解不同疾病转归的规律、对各类疾病在各个阶段的服务内容更加熟悉，才可以更好地开展服务。

三是现有工作模式难以统一。现阶段大部分的医务社会工作模式研究都是基于一线医务社工的实务开展及学者们的归纳总结，并未形成专业的学科定义。以上模式大多强调通过个案管理、小组活动等社会学工作方法，开展散点式的服务，不同的医疗机构在开展过程中虽然可以互相借鉴，但实际操作时仍然需要因地制宜、反复研判细则。

依托临床路径的医务社工服务模式

现阶段我国医疗机构大多由医护人员转介、医务社工发掘、患者主动申请等3种方式产生社工服务需求，再由医务社工根据患者实际情况及专业判断进行资格初筛，对确须进行服务的患者及家庭介入服务。

考虑到在医疗机构开展服务的过程中，主要是按照病种为患者进行治疗的，而临床路径管理制度就是现代医院最重要、最基本的管理制度之一，其本身的作用就是规范按病种开展治疗的医疗行为的；所以，通过临床路径这一成熟的管理工具开展基于病种的医务社工服务，可以更易对规范服务内容、设定管理体系、规划专业培养等作出顶层设计，建立医务社会模式统一的、标准化的实施路径。

依托临床路径开展的医务社会工作模式与临床路径本身的特点相吻合，首先是以临床路径为基础，把医务社会工作标准流程图嵌入其中，把握关键治疗时间节点，制定相应的医务社会服务计划；其次是以医务对象为中心，根据每位服务对象的具体特征，综合运用社会工作方法，开展有针对性的、最适当的医务社会工作服务，通过医务社会工作的联动开展共同提高医疗工作水平；再次是把医务社工纳入医务工作团队，医务社工不再仅仅是提供“志愿服务”的医疗行业辅助队伍，而是进入医务工作团队，与医生、护士发挥多专业协同的作用，以期达到共同治疗的预期效果。

在口腔领域，唇腭裂属于受疾病影响会产生较大心理问题或者社会负担较重的疾病，在进行唇腭裂患者序列治疗的过程中，单一的临床医疗服务并不能彻底解决其健康问题，反而需要依靠心理学、语音治疗师、社会工作者等多专业人员参与，才能让唇腭裂患者真正意义上得到全面的救治，达到“全人”健康状态的回归。可以说，唇腭裂治疗过程本身就对社会支撑系统需求较大，该疾病对于医务社会工作者的参与有“天然”需求，唇腭裂疾病治疗过程中的时间序列性、服务综合性、多专业合作性等特点，使得依托唇腭裂临床路径开展医务社会工作模式研究具有一定的代表性。

因此，本文以唇腭裂临床路径为例，介绍如何通过控制“精准对接治疗时间节点”“综合运用社会工作方法”“广泛组织参与服务人群”三个关键因素，开展依托唇腭裂疾病的医务社会工作模式。

第一，精准对接治疗时间节点，达到临床路径形式上的统一性。结合唇腭裂临床路径表单，将“医务社会工作”作为“主要诊疗工作”和“主要护理工作”之外的第三个维度加入临床路径管理的实施过程中，在重要的时间节点，如住院日、手术前、手术日、手术后、出院日开展医务社工服务见图1。

图1 将“医务社会工作”加入临床路径管理的实施过程

依托临床路径的医务社会工作模式主要通过将医务社工服务内容加入唇腭裂临床路径表单，在关键时间节点开展贯穿于唇腭裂疾病治疗全过程的医务社工服务，让医务社会工作与临床路径和医疗行为有机结合，让医务社会工作与医疗工作、护理工作一样，具备可量化、可依据、可评估的行业标准。

第二，综合运用社会工作方法，满足服务对象需求上的个性化。将医务社会工作内容列入临床服务表单后，规范了医务社会工作在疾病不同治疗流程开展服务的内容，但值得注意的是，社会工作因为服务对象的个体性差异，需要在运用社会工作方法开展医务社工服务时，进行个性化设计。例如在针对唇腭裂患者设计的互助小组活动中，可根据不同时期入院患者的年龄、病情、心理状态，有针对性地设计不同的专业知识科普及术后舒缓手工课程等医务社工服务，以满足不同服务对象的个性化需求。即“依托临床路径”确实为开展医务社会工作提供标准化的手段，但在医务社工开展服务时，也需要把握服务对象的个性化需求，综合运用个案服务、小组服务等社会学工作方法，将社会工作的理念更好地贯穿于服务的细节中，达到“医学”和“社会学”的良好融合，使该模式具备更多的成长性。

第三，广泛动员参与服务人群，确保模式推广操作时的可行性。开展依托临床路径的医务社会工作服务模式时，参与医务社会工作的人员不是由单一的社会工作者组成，而是建议组成“医务社工+医护人员+志愿者”的医务社会工作人员队伍。其中，医务社工为服务主体，可由医院内其他岗位人员转化或者招募专业的社会工作者组成；医护人员为联动主体，主要作用为帮助医务社工了解患者临床治疗的专业知识、帮助医务社工与患者建立关系，以便更加有针对性地设计社会工作服务内容，同时，医务社工为医护人员反馈其通过个案服务、小组服务掌握的患者的社会关系情况、心理健康状况等信息，以更好地协助医疗行为；志愿者作为辅助主体，在推广依托临床路径的医务社会工作模式时，承担基础性的、程序性的社会工作服务，弥补医务社工人力资源的不足。医务社会工作人员队伍组成及相关关系见图2。

图2 医务社会工作人员队伍组成及相关关系

政策建议

为进一步推动医务社会工作规范化标准化建设，建议有效推广基于依托临床路径的医务社会工作模式，具体如下。

首先，开展全流程管理。目前，我国已从国家政策层面对于医务社会工作开展必要性、人才队伍培养、学科建设目标等方面提出了要求，使得不论是从中央到地方、还是从医疗系统内到社会工作领域，都有了一定的政策依据；唯一缺乏的，是对于医务社会工作实施流程的实操性指导意见。建议一是以临床路径为依托，在政策层面进一步规范医务社会工作开展的行业要求和制度建设。可以先由行业管理部门（各级卫生健康委）进行医务社工服务纳入临床路径的政策研讨论证，再由相应专家委员会论证纳入临床路径的具体方式，在此基础上进一步出台配套方案，并进行试点病种和试点医疗机构的申报，将依托临床路径的医务社会工作模式逐步推开，继而将医院场域下的医务社会工作全流程管理逐步推广到未病预防、社区慢病、康复医疗等医疗卫生领域，完善医务社会工作体系建设。二是在依托临床路径的医务社工模式的标准制定环节，充分考虑循证医学的专业特点。学者臧其胜曾提出，医务社工标准化的内在逻辑和实质，其实是将“标准化病人”转化为“标准化案主”，笔者对此观点深表认同；时刻将循证医学的理念在医务社工服务实务的标准框架和体系中深度体现，也是依托临床路径的医务社工模式的设立逻辑。

因此，在开展该模式的医务社会工作服务时，要将入组、出组、转归、评估的标准进一步细化，通过参与预期评估、多学科服务措施、患者及其家人的相关教育、会诊、治疗、出院计划等治疗环节，制定相应服务标准，使其符合临床路径的实施规律和管理要求，体现医学专业的循证要求，让该模式既具备医务社工工作的可操作性，也具备该领域开展学术研究和学科建设的专业引领性。

其次，重视精准化服务。本文提出了开展依托临床路径的医务社会工作服务模式的三个关键因素，是基于自身工作的经验和思考，也有进一步细化、完善的空间。基于此，笔者建议要体现社会工作的个性化服务，医务社工服务毕竟也是社会工作的一种，在“医学化”的同时也不可抛弃其“社会化”的特性，因此，建议在推广依托临床路径的医务社工服务模式的同时，注重不同案主、不同地域的个性化需求，充分考虑我国不同地区医务社会工作水平及不同病种对医务社会工作的具体要求，在调研不同地区的不均衡性和不同病种的差异性的基础上，因地制宜、循序渐进，逐步出台和丰富依托临床路径的医务社会工作标准。

笔者还是那个观点，即“标准是手段，服务是目的”，在开展标准路径管理的同时，不搞“一刀切”，而是要满足不同地区、不同服务对象对服务细节的精准化要求，本着先简后繁的原则，逐步将医务社会工作纳入临床路径管理制度，并实现其规范化发展的目的。

最后，建好新“医社”队伍。2021年是“十四五”规划开局之年，不论是人们对于美好生活的向往、还是新的社会形势下对于“大健康”愿景的理解，都需要摆脱以往的问题解决式站位，通过愿景驱动开展医务社工服务，依托临床路径的医务社会工作服务将社会工作者与医生、护士放在了医疗救治过程中同等重要的位置，作为“全人”健康这一新的医疗愿景的实施主体之一，医务社会工作者队伍的培养越发重要。

笔者建议，一是要加强医务社会工作者的专业能力建设，重视医务社工服务过程中的职业伦理培训，大力开展职业精神培养，让医务社会工作者在服务过程中产生自驱力，提升其工作理念和信仰，为改变已有的医疗现状，实现“全人”健康愿景不断努力；二是建立健全医务社会工作领域法律法规，规范医务社会工作者的从业要求，由国家卫生健康委牵头出台医务社工的聘用方式、职称晋升、薪酬待遇等配套政策，为医务社工的职业发展打通“上升通道”，为“全人”健康愿景的建成保驾护航；三是重视医务社会学科建设和医务社工专业学生的培养，在国家研究生教育改革的大背景下，培养具备专业知识水平和实务操作能力的医务社工硕士充实到各医疗机构，引导这批具有研究能力和服务水平的医务社工不断用理论指导实践、再将实践上升为理论，从而为学科建设提供宝贵的“一手资料”，丰富我国医务社工研究的实践土壤；同时，与各级医疗机构共同搭建实习基地平台，借鉴医学生培养模式，让医务社工硕士在专业实践阶段进入医疗机构实习，设定其服务时长要求，健全和丰富其职业全周期培养体系，为医务社工人才队伍的储备提升积蓄力量。